En el Sanatorio Americano
Transplante simultáneo corazón - riñón

Palabras del Presidente del Sanatorio Dr. Julio Álvarez
Hemos apostado fuertemente a la alta tecnología

"Difícil tarea la de dirigir un Sanatorio de alta complejidad como el Sanatorio Americano"


"En primer lugar se impone disponer de un equipo de gestión multidisciplinario (Médicos, Sanitaristas, Contadores, Abogados, etc.) competente, identificado con los intereses de la institución y no menos importante conformando entre todos un grupo humano unido, solidario, que trabaje en consonancia, con entrega y en cierta medida, con pasión. De la mano del equipo de gestión va la plantilla técnica, de primer nivel y con una jerarquía que permite encarar los proyectos más ambiciosos.
En este marco, el Sanatorio Americano, ha apostado fuertemente, a la alta tecnología y dentro de esta en forma por demás especial al IMAE Cardiológico. Nuestro Departamento de Cardiología, brinda todas las subespecialidades, haciendo de dicho Servicio unos de los más completos del País, apostando a la excelencia. Dentro de la actividad cardiologica se destaca la Cardiocirugia de Adultos y el Trasplante Cardiaco. En esta ultima técnica, tenemos un camino recorrido dado que los últimos 10 trasplantes cardiacos en el Uruguay se han realizado en nuestro Sanatorio. El Trasplante Cardiaco, es una prestación de altísimo costo, que no es redituable, pero que es una necesidad para la medicina nacional. Así lo hemos encarado, entendiendo que son muchos los pacientes que requieren esta asistencia y es nuestro deber, en lo posible, no privar a nuestra gente de este beneficio. Se ha logrado conformar una plantilla técnica, de excelencia, integrada por Cardiocirujanos, Anestesistas, Perfusionistas, Hemoterapeutas, especialistas en el manejo del post operatorio fundamentalmente en el dominio de la respuesta inmunitaria. Equipo numeroso, multidisciplinario, de nivel técnico internacional, que ha permitido incorporar esta tecnología de avanzada, casi a la rutina del servicio. Estimulados por los buenos resultados en materia de trasplante cardíaco, se ha incursionado en el trasplante multivisceral, realizando un trasplante Cardíaco y Renal a un mismo paciente, con notable resultado.
Iniciábamos esta nota refiriéndonos a lo difícil de la gestión sanitaria de alta complejidad y tendríamos para hablar mucho de este tema en el marco de la medicina nacional. Pero quiero resaltar que también hay satisfacciones y alegrías. Hoy conversaba con dos trasplantados cardiacos que están en excelente estado y realmente es una experiencia formidable, difícil de explicar o plasmar en estas líneas. Muy buena calidad de vida. Cambio notable no solo en la vida del paciente sino también en todo su entorno familiar. Esto es lo que uno recoge y lo estimula a seguir desbrozando este camino tan tortuoso que es la alta tecnología en el Uruguay".

_____________________________________________________

Entrevista a los Dres. Chafes y Scola que
coordinaron la trascendente intervención

Nuestro Director Prof. Elbio D. Alvarez tuvo el privilegio de compartir un extenso dialogado con los responsables de la histórica intervención Dres. Daniel Chafes y Ramón Scola, compartiendo además la alegría del paciente de 46 años -que ya está de alta y en su domicilio - quien llevaba 9 años en diálisis, todo lo cual muestran las notas gráficas adjuntas.
A continuación entonces aspectos de la entrevista a los mencionados cirujanos, comenzando por el Dr. Chafes, aunque en realidad todo se cumplió en una mesa que compartiera también el Presidente del Directorio del Sanatorio Americano Dr. Julio Alvarez.

 

¿Dr. Chafes, en qué consiste un programa de insuficiencia cardíaca y trasplante?


"En el Americano creemos que el manejo del paciente con insuficiencia cardíaca debe hacerse desde un enfoque integral y multidisciplinario, en el que podamos ofrecerle todas las alternativas terapéuticas y como opción final también la del trasplante cardíaco.
Para ello hay que trabajar en conjunto entre las diferentes subespecialidades y servicios de la cardiología que hoy pueden ayudar a estos pacientes con beneficios claros en su sobrevida y calidad de vida.
El Americano nos ha dado la posibilidad de trabajar con esta visión, cosa que aunque no lo parezca es difícil de hacer, ya que lamentablemente la cardiología como otras ramas de la medicina, en otros centros está fragmentada y es difícil de lograr un espacio con objetivos comunes y de trabajo fraterno.
Cuando hablamos de programa nos referimos a eso, a integrar y coordinar los esfuerzos de los servicios clínicos, de hemodinamia, marcapasos, cirugía, de post operatorio, imagenología, etc.

¿Cuándo entra un paciente a lista para trasplante cardíaco?


Una vez que el cardiólogo tratante envía al paciente se realizan una serie de exámenes y estudios que tienden a descartar la cardiopatía isquémica, ya que es lo primero que tenemos que buscar, el objetivo luego es el de estratificar el grado de insuficiencia cardíaca, ecocardiograma, péptido natriurético, eventualmente consumo de O2, cateterismo derecho para evaluar sus presiones pulmonares entre otros.
Se trabaja en forma consulta con su médico referente y con él se hace el seguimiento y los sucesivos ajustes farmacológicos.
Cuando estamos convencidos que ese paciente tiene un porcentaje muy limitado de sobrevida, pacientes antes considerados terminales, planteamos en ateneo su ingreso al FNR entidad que regula y financia estos procedimientos.

¿El FNR financia el procedimiento?.


Ya que tocamos el tema del FNR desde ya queremos destacar que es para los uruguayos un privilegio contar con una prestación socializadora en salud que permite que estos procedimientos se les pueda ofrecer a cualquier ciudadano, cosa que no es así en otras partes del mundo.
Todos los trabajadores de la salud tenemos la obligación de cuidar esta herramienta y la responsabilidad para los que trabajan en el FNR de ofrecer sus prestaciones no sólo como un mero servicio financiero sino como articulador, desde un enfoque médico y social, para que en conjunto con los servicios clínicos se siga ofreciendo más vida a los uruguayos.
Esto lo diferencia claramente de una simple aseguradora, como por ejemplo los que hay en Chile, Argentina o USA, en las que sus objetivos son sólo económicos y para las que la solidaridad y el bienestar social no está obviamente en sus fines.
Hay que seguir trabajando en conjunto, como también lo hacemos con el Instituto Nacional de Donación y Trasplante (INDT), antes llamado Banco de Órganos, desde donde se centraliza la base de datos de los donantes con total cristalinidad para destinarlos a los distintos centros de trasplante.
La tarea que desarrolla hoy el INDT es ejemplar en Latinoamérica, me consta que basada en el esfuerzo y dedicación de los colegas que la integran, su dirección, sus coordinadores, sus intensivistas, psicólogos, laboratoristas y las decenas de personas que ahí trabajan.

¿Cómo se debe hacer para enviarles un paciente?


A nosotros nos envían pacientes de todo el país, cualquier colega nos puede referir a la policlínica de insuficiencia cardíaca un paciente, y como dije antes, en forma conjunta se van tomando decisiones con respecto a las alternativas terapéuticas.
Aquí junto a los cirujanos, los clínicos (Dres J.C. Hiriart, D. Pazos, S. Pérez, Cáceres y Nocetti), los hemodinamistas (Dres T. Dieste, J. Mayol, P. Vazquez, A. Vicino, G. Vignolo) infectólogos (Dr. H. Albornoz) y Psiquiatras (Dra X.Ribas) interactuamos en la toma de decisiones. El programa tiene un soporte vital para el apoyo al paciente dado por el permanente vínculo que con ellos mantienen el Lic. Dilvar Dos Santos y Paola Sanguineti así como el excelente plantel de secretaría del CCA.

¿Cómo fueron los pasos en este último trasplante corazón - riñón?


Justamente es un buen ejemplo de trabajo multidisciplinario y conjunto.
Este es un paciente de 46 años que llevaba 9 años en diálisis por una insuficiencia renal severa y que además padecía de una cardiopatía isquémica. A pesar de haber sido revascularizado evolucionó a una insuficiencia cardíaca avanzada que le impedía trasplantarse
el riñón en forma aislada. Es de destacar la visión de su nefrólogo tratante el Dr. Alberto Sandler quien planteó inicialmente la posibilidad de realizar un trasplante multiorgánico y nos refirió el caso. Es la segunda vez que un paciente suyo es sometido a un trasplante combinado corazón riñón, la primer cirugía de este tipo la hizo el Dr. José Nozar, verdadero pionero de la trasplantología uruguaya, en el 2000 en el Hospital Italiano.
Este procedimiento se realizó en coordinación y conjuntamente con los nefrólogos del INU (Hospital Italiano) Dres F. Gonzalez, S. Orihuela y L. Curi con muy amplia experiencia en el área de trasplante renal. Fue fundamental su aporte en muchos aspectos
Ya llevamos en el Americano 10 trasplantes cardíacos y este trasplante multiorgánico muestra de alguna manera que estamos ya maduros en el equipo para pasar a procedimientos más complejos.
El Dr., Scola jefe de cirugía cardíaca llevó adelante la coordinación de los equipos quirúrgicos.

Derivamos entonces las preguntas al Dr. Scola que, asintiendo, había seguido atentamente los planteos de su colega

¿Dr. Scola, cómo se hace para coordinar los tiempos quirúrgicos en estas situaciones tan complejas?


Previamente nos habíamos reunido con el equipo clínico, ya que acá todos formamos el mismo grupo de trabajo, y los diferentes equipos de cirugía o sea cirugía vascular y urólogos. Con ellos coordinamos el timing y los detalles de cada paso vinculado a la cirugía.

¿Cómo se hace el procedimiento?


Coordinando la intervención diferentes equipos y de a dos salas a la vez.
El equipo de cirugía cardíaca que va a la extracción del órgano donante se encarga de la disección, la ablación y la preservación cardioplégica del órgano para su traslado.
A la misma vez en el block del Americano nosotros comenzamos a intervenir al receptor y siempre estamos en contacto y en coordinación con el equipo clínico y de cirugía que están en la extracción.
Permanentemente se trabaja controlando las acciones entre una y otra sala de cirugía.
Los Drs. Dodera y Touya se encargaron de la extracción y en el equipo de riñón participaron los Drs. Silva, Porto y Cevallos.
El tiempo de isquemia, o sea la demora entre el clampeo aórtico del donante y el declampeo en el receptor, es vital para la evolución posterior.
Una vez que el órgano llegó al Americano comenzamos con el Dr. Daniel Casales y el Dr. Liguera a implantar el injerto.
Por suerte, tengo que recalcarlo, cuento con un excelente equipo de profesionales y técnicos que hacen posible esto, y en los últimos trasplantes estamos poniendo menos de 2 horas de tiempo de isquemia total, con menos de una hora en la colocación del corazón lo que son tiempos realmente muy buenos.
Cuando obtuvimos estabilidad hemodinámica se comenzó a cerrar el tórax para seguir con la fase del implante renal.
El Dr. Balboa fue el encargado de la cirugía vascular del riñón a trasplantar y nuevamente los urólogos terminaron la fase de implante del uréter.

Tengo entendido que se han hecho pocos trasplantes combinados de este tipo?
Si, en realidad según los registros internacionales actuales hay 336 trasplantes corazón riñón combinados en el mismo acto y con donante único.
Como decía Chafes esto expresa que el trabajo en conjunto, dedicado, de bajo perfil y multidisciplinario hace posible en este momento del Americano abordar estos desafíos.
Por suerte el paciente está de alta, ya en su domicilio, muy bien tanto del punto de vista cardiológico como renal.

Antes de finalizar esta nota señalamos muy expresamente que los Dres Daniel Chafes y Ramón Scola quieren agradecer el esfuerzo y permanente dedicación que el equipo de enfermería del Sanatorio dedica a estos pacientes, ellos son - afirmaron - los que hacen posible la existencia de este programa.