HEMOSTASIS Y TROMBOSIS
Un libro fundamental de proyección internacional

Dr. Antonio L. Turnes
18 de enero de 2007

La Hematología como rama de la Medicina Interna y la Clínica Médica comienza su aparición a mediados del siglo XIX, haciendo progresos tímidos en las décadas siguientes, y caminando con paso firme en el siglo siguiente, donde se diferencian claramente los hallazgos y repercusiones clínicas de la primera mitad del siglo XX, respecto de los que irrumpieron en la segunda mitad. En tanto en los siglos previos los avances eran escasos, orientados por los químicos, que discutían y probaban que la sangre estaba constituida por las diferentes células, y que los hematíes eran ricos en hierro, poco a poco se fueron uniendo los conocimientos logrados en la investigación básica, con las aplicaciones a situaciones clínicas. Su influencia positiva permitió lograr grandes avances en el diagnóstico y tratamiento de patologías frecuentes y raras, tanto en la Pediatría, como en la Medicina Interna, la Ginecotocología, hasta la Oftalmología, contribuyendo a comprender y resolver los intrincados mecanismos que las determinaban. Consiguiendo así, en los años 70 y 80 los primeros tratamientos exitosos: de las anemias perniciosas, por déficit de vitamina B12 y ácido fólico; de leucemias y linfomas, en algunas de sus formas, lo que fue rápidamente progresando y abarcando nuevas entidades nosológicas; de la coagulación, hemostasis, fibrinolisis. Por la misma época se iniciaron con éxito creciente los trasplantes de médula ósea, primero aplicados a las patologías hemato oncológicas y más tarde a las metástasis de algunos cánceres, en particular el de mama. Hasta llegar en los últimos años del siglo XX y los inicios del XXI, al tratamiento de las patologías genéticas y moleculares. En una cadena de eventos que permitieron el progreso maravilloso de la Medicina y el bienestar y aún la curación de los pacientes, niños y adultos, en un porcentaje creciente de casos. Con aportes fundamentales primero de la escuela francesa, luego de los americanos y británicos, y por último de los principales centros médicos de los países que se destacan por su apoyo a la investigación científica, como Alemania, Canadá, Italia, Israel, Japón, Suecia o Suiza, por citar unos pocos claros ejemplos. En este largo camino, los médicos uruguayos han sido particularmente grandes contribuyentes, en la investigación, en la docencia y en la asistencia, integrando un auténtico ámbito universitario para aportar a ese progreso universal. Lo han hecho con su trabajo en nuestro territorio nacional, o en algunos otros países del mundo, donde han residido y aportado su conocimiento por décadas, integrando algunos de los equipos más prestigiosos del orbe. Sin embargo, la modestia que es tan característica de los uruguayos, no ha permitido darle a estos aportes la proyección internacional merecida y necesaria.

Una parcela de esa especialidad tan pujante, la Hematología, ha tenido particular desarrollo en nuestro país, y ahora sí, proyectándose al continente, a través de un libro que ya lleva dos ediciones, sobre Hemostasis y Trombosis.1 La obra, integrada por capítulos elaborados por 32 autores de Uruguay, Argentina, Brasil, Venezuela, México y Francia, recorre en 41 capítulos lo esencial de estos intrincados mecanismos que tanto preocupan a los médicos de cualquier especialidad y en cualquier parte. Por lo que resulta de utilidad e imprescindible lectura no sólo para los especialistas hematólogos, sino particularmente para médicos internistas, médicos de atención primaria, residentes, internos, los ginecólogos y obstetras [por cuanto incorpora aportes de colegas suyos, pero también les acerca la solución a viejos problemas de abortos recurrentes cuya etiología ahora comienza a develarse] y todos cuantos se preocupen por profundizar en sus conocimientos en esta área.

En la presentación de la primera edición, decía Ana María Otero: "Este libro está dirigido a hematólogos, internistas, médicos generalistas, residentes, estudiantes de postgrado y estudiantes de Medicina que quieran introducirse en el estudio de la fisiología de la hemostasis y en las enfermedades que se vinculan a la misma, como son las hemorragias y las trombosis: es imposible entenderlas sin comprender los mecanismos fisiológicos complejos que mantienen el equilibrio hemostático. Lo primero que llamó la atención a los profanos y a los científicos desde épocas remotas fue la hemorragia incontenible, temida causa de muerte por vaciamiento del sistema vascular. Hasta ahora y aún con el formidable avance del conocimiento, no hay nada que desespere más al médico y sus colaboradores que asistir a la muerte de un paciente que no para de sangrar. Quizá este miedo, que puede ser paralizante o provocar una distorsión del razonamiento científico, sólo lo puedan entender aquellos que han vivido situaciones extremas de este tipo. La trombosis es una de las primeras causas de muerte en países desarrollados o en vías de desarrollo. Millones de personas mueren anualmente en el mundo por causa de una trombosis. El conocimiento de las patologías trombofílicas y el conocimiento de los factores de riesgo permite instrumentar medidas de prevención eficaces. En este tomo no se agotan los temas de esta disciplina, sino que se comienza a poner en manos de aquellos a quienes está dirigido, los primeros capítulos."

Por su parte, en el Prefacio a la segunda edición, la médica y doctora en ciencias Marie-Claire Boffa, Ancien Directeur de Recherche á l´INSERM, Paris, France, expresa con esa precisión y elegancia de los auténticos maestros franceses: "Esta nueva obra sobre HEMOSTASIS Y TROMBOSIS, a cargo de la PROFESORA ANA MARÍA OTERO, presenta las tres características esenciales del texto médico ideal: es completo, actual y práctico. Al primer tomo, se suman 22 nuevos capítulos que aportan un bagaje de conocimientos nuevos y vitales para la comprensión de una disciplina a la vez amplia y compleja, debido a su cruzamiento con otros grandes sistemas biológicos. La balanza hemostática es una maravilla de equilibrio entre trombosis y hemorragia, posible gracias a la regulación de los sistemas de la coagulación y la fibrinólisis. Se debe a la presencia de factores múltiples, a la existencia de catalizadores e inhibidores, pro-enzimas, enzimas y sustratos que intervienen en ambos sistemas. Es a través de la convocatoria de los más grandes expertos de Uruguay, América Latina y Francia, que ha podido ser abordado cada uno de los aspectos diferentes y complementarios de la hemostasis. Este libro ofrece las nociones fisiológicas esenciales para la comprensión de las patologías hemorrágicas y trombóticas sin perder en ningún momento la claridad de exposición. El rol principal de las plaquetas y el endotelio está detallado, permitiendo comprender las implicancias fisiológicas y fisiopatológicas respectivas de los vasos y de las plaquetas en el mantenimiento o la ruptura del equilibrio hemostático. Las relaciones recientemente descubiertas entre la hemostasis y la inflamación han abierto nuevas perspectivas aquí presentadas al lector. El aspecto genético de la trombofilia - las diferentes mutaciones o polimorfismos - que constituye actualmente la base de toda exploración del paciente con trombosis es analizado, a fin de aplicarlo a la práctica clínica. El carácter práctico de este libro ha sido intencionalmente desarrollado, permitiendo a todo estudiante o médico clínico que aborde estas patologías, conocer los detalles clínicos y biológicos, a fin de poder tratarlas cada una en su especificidad. Asimismo, en el ámbito de la trombosis, varios capítulos han sido consagrados a las diferentes localizaciones de la enfermedad trombótica: trombosis cerebral arterial o venosa, trombosis retiniana, infarto de miocardio, trombosis en sitios infrecuentes, isquemia de miembros; cada una con sus particularidades. Todos los tratamientos actuales, eficazmente aplicados en estas patologías, son expuestos con claridad y precisión, facilitando su aplicación práctica. En el ámbito de la hemofilia, las complicaciones debidas a la presencia de inhibidores son descritas, haciendo especial hincapié en la importancia de los centros de referencia. Se destaca por su originalidad, su importancia práctica, clínica y económica el capítulo sobre "Costo beneficio del estudio de la trombofilia", tema rara vez abordado en publicaciones de este orden. La suma de conocimientos médicos, científicos y técnicos aportados por este libro permitirá a numerosos lectores familiarizarse con las patologías trombóticas y hemorrágicas, comprender mejor las etiologías y tratar en forma adecuada a un gran número de pacientes portadores de estas enfermedades. Para culminar, quisiera rendir homenaje a la PROFESORA ANA MARÍA OTERO quien, por sus cualidades didácticas, por su cultura científica, por sus contactos incesantes con colegas de América Latina y su apertura internacional, ha permitido la presentación de una obra moderna e importante para la difusión del conocimiento en el dominio de la trombosis y la hemostasis."

Sus capítulos desarrollan los siguientes ítems:

* Breve historia del conocimiento de la hemostasis

* Sección 1: FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIS
* Conceptos generales de la hemostasis
* Inhibidores fisiológicos de la coagulación
* Endotelio
* Plaquetas
* Fisiología de la fibrinólisis
* Crasis sanguínea. Aproximación al diagnóstico de trastornos de la hemostasis y evaluación del tratamiento antitrombótico

* Sección 2: PATOLOGÍA HEMORRÁGICA
* Hemofilia
* Inhibidores de factor VIII y factor IX en el hemofílico
* Centros de tratamiento de la Hemofilia
* Enfermedad de Von Willebrand
* Inhibidores adquiridos de factores de la coagulación
* Trombocitopenia: diagnóstico y tratamiento
* Púrpura trombocitopénico trombótico
* Trombocitopenia inducida por heparina
* Trombocitopatías funcionales
* Coagulopatías congénitas infrecuentes

* Sección 3: PATOLOGÍA TROMBÓTICA
* Inflamación y trombosis
* Aterotrombosis e infarto agudo de miocardio
* Ataque cerebrovascular (stroke)
* Arteriopatía vascular obstructiva periférica
* Angiogénesis terapéutica en pacientes con isquemia de miembros inferiores mediante trasplante antólogo de células hematopoyéticas
* Trombofilia genética
* Enfermedad tromboembólica venosa
* Trombosis venosa cerebral
* Oclusión venosa de retina
* Trombosis venosas infrecuentes
* Síndrome antifosfolípido
* Síndromes antifosfolípidos del embarazo
* Polimorfismos genéticos y riesgo trombótico
* Coagulación intravascular diseminada
* Cáncer y trombosis
* Anticonceptivos orales y trombosis
* Síndromes mieloproliferativos y trombofilia
* Hiperhomocisteinemia como factor de riesgo cardiovascular

* Sección 4: TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA
* Heparinas
* Empleo de los anticoagulantes orales
* Inhibidores directos de la trombina
* La terapéutica antiplaquetaria. Valoración clínica en los síndromes arteriales
* Los tratamientos trombolíticos
* Costo-beneficio del estudio de la trombofilia.

EN SUMA: Un excelente libro de origen oriental, con aportes de destacadas figuras de América Latina y Francia, que merece un destino internacional, para beneficio de las comunidades médicas hispanoparlantes. Felicitaciones a sus destacados autores y a su Editora, la Prof. Agr. Dra. Ana María Otero, por tan feliz como laboriosa iniciativa, que merece ser coronada por el mayor de los éxitos.

Dr. Antonio L. Turnes
18 de enero de 2007

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