Comentario inicial del Coordinador (eviDoctor - El Diario Médico)

Ateneo: Trastornos del equilibrio en el anciano

 

Esta historia clínica es un caso paradigmático de un vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) por canalitiasis, pero raramente un paciente añoso presenta una situación clínica ¨pura¨ y lo habitual es la asociación de diferentes causales, en donde una canalitiasis se transforma en la causa de expresión clínica mayor en el cuadro de desequilibrio en un paciente geriátrico.
Creemos que el análisis más provechoso debemos hacerlo en base a dos preguntas:


1 - En un vértigo postural, en cualquier rango etario que se presente, ¿alcanza con el análisis semiológico clínico?
2 - Cuando el vértigo postural se da en un paciente geriátrico, ¿cómo se debe encarar el proceso de diagnóstico?


1-En cuanto a la primera pregunta, el análisis de un vértigo postural con un nistagmus posicional claro generalmente nos aproxima con precisión al diagnóstico. Pero para que ello suceda debemos tener claras las características semiológicas que definan:


A-Si es una canalitiasis, una cupulolitiasis o una disfunción del conducto no tipificable de acuerdo a las características clínicas.


B-¿Cuál es el canal semicircular que genera la disfunción del reflejo en base a evaluar la latencia, dirección, y características generales del nistagmus posicional?


C-¿Se asocia a un déficit del reflejo vestíbulo ocular?


D-¿Se trata de un proceso del mecano-receptor de la cresta (Canalitiasis-Cupulolitiasis-disfunción del canal) primario o secundario? Se le puede denominar secundario cuando hay una causa predisponerte o desencadenante de la patología del canal, ya sea local, regional o general.


E-Diagnóstico diferencial con nistagmus posicionales centrales. (Síndrome de Bruns o vasculares).


Los exámenes para aclarar estas situaciones son funcionales como la electro o video nistagmografia (ENG) que analiza la organización del sistema vestíbulo oculomotor y el audiograma que pueda mostrar algún dato en la función coclear que ayude a tipificar patología del receptor cocleovestibular condicionante del vértigo postural.
La segunda etapa es si corresponde solicitar exámenes por imagen como la TAC o RNM cuando existen evidencias de algún proceso local o regional vinculante a la disfunción del canal.
En ese sentido la ENG es de gran utilidad porque explora funciones vestíbulo oculomotoras que generalmente vinculan o asocian la disfunción del canal con otras disfunciones del sistema. Por ejemplo un vértigo postural paroxístico benigno con un déficit del reflejo vestíbulo oculomotor unilateral o con elementos deficitarios vestíbulo oculomotores centrales.
En un paciente geriátrico el abordaje diagnostico de un vértigo postural tiene algunas precisiones especificas.

Lo primero es considerar que habitualmente el trastorno del equilibrio es multifactorial aunque la expresión clínica más expresiva sea la intercurrencia de un VPPB. En el anciano el VPPB tiene asociaciones lesionales que van desde alteraciones discapacitantes en lo que hace al funcionamiento del sistema del equilibrio hasta algunas de escasa entidad.
En ese sentido la ENG es determinante para evaluar si además del VPPB hay lesiones del sistema vestíbulo oculomotor y la entidad de las mismas.
El hallazgo de éstas habilita la realización de estudios de imagen y de una exploración del control postural globalmente a través de una posturografia.
La posturografia se basa en el análisis del comportamiento del centro de masa corporal (CDM) cuando es sometido a estímulos sensoriales (visuales, vestibulares o somatosensoriales) como los que el sujeto es sometido en su relación con el medioambiente.
El registro del CDM se realiza en una plataforma en la que el sujeto de pie es estimulado sensorialmente y se registran los comportamientos del CDM frente a esos estímulos, los déficit de adaptación, etc.
Es de utilidad para evaluar riesgos de caídas y para planear estrategias de rehabilitación terapéutica.
Por último frente a alguna duda respecto a la prueba de Unterberger, se trata de hacer marcar el paso en el lugar con los ojos cerrados durante un lapso de 30 segundos y ver si lateraliza de manera estable hacia unos de los lados la marcha. Se efectúa para valorar la función tónica vestibular. No tiene una validez absoluta y solo orientadora. Dr. Hamlet Suárez (Coordinador)


Los invitamos a seguir el análisis de este caso clínico centrando la discusión en las siguientes preguntas:


¿Qué tratamiento indicaría para este paciente?
¿Qué medidas adoptaría para prevenir caídas en el futuro?

Continúen enviando sus comentarios a> ateneo.evidoctor@evimed.net

Historia Clínica

Ateneo: Trastornos del equilibrio en el anciano

Sexo M Edad: 72 años Ocupación: Jubilado Procedencia: Montevideo
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial tratada con IECA y diuréticos
Diabetes Mellitus tipo 2, tratada con Glibenclamida 5mg pre desayuno y precena
Episodio similar al que motiva la consulta actual hace 2 años, con remisión espontánea.
Enfermedad actual:
Consulta en policlínica por cuadro de dos días de evolución caracterizado por vértigo intenso al incorporarse en la cama en la mañana. El cuadro no se acompaña de nauseas ni vómitos. Tampoco presenta síntomas auditivos. Se autocontrola la presión arterial registrando cifra de PA: 140/80 mmHg. En el resto del día se encuentra asintomático
Examen físico:
Paciente lúcido. Buen estado nutricional. Bien coloreado e hidratado.
CV: No se palpa punta. Ritmo regular de 85 cpm. Ruidos bien golpeados, no soplos.
PA: 140/90 mmHg. Pulsos carotídeos presentes y sin soplos.

Examen neurológico: No presenta nistagmus espontáneo. Sin alteraciones de otros pares craneanos. Sin alteraciones en el sector espinal. Maniobras de Romberg y Unterberger normales.
Nistagmus posicional, horizonte-rotatorio, geotrópico que aparece en posición de Hallpike derecho, con latencia y que se agota luego de 8 segundos. Es acompañado de sensación vertiginosa. Al realizar la maniobra en dos ocasiones más presenta las mismas características y dirección, y se agota luego de 5 a 8 segundos.
Resto del examen físico normal.
Discusión:
¿Qué diagnósticos plantea?
¿Qué otros datos le interesaría conocer para realizar su aproximación diagnóstica?
¿Solicitaría exámenes paraclínicos actualmente? ¿Cuáles?
¿Qué recomendaciones iniciales le realizaría al paciente en esta primera consulta?

 

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