Comentario final de las Coordinadoras
Ateneo: Pie diabético
En primer lugar queremos expresar que nos sorprendió gratamente que todos los participantes realizaran un diagnóstico correcto de las lesiones y acertadamente todos plantearon no abrirlas.
Lo fundamental es mantener un control cercano, no más allá de una semana -comunicándole al paciente los signos de alarma- y con las indicaciones precisas de reposo y cuidados para evitar que se rompan las flictenas, advirtiendo que la resolución puede llevar varias semanas.
Este comentario surge de la experiencia recogida del trabajo de años realizada en Policlínicas de Pie diabético, donde recibimos pacientes con este tipo de lesiones en los cuales se realizó diagnóstico de lesiones necróticas. Esto genera derivación a servicios de Urgencia y Emergencias provocando angustia en los pacientes y conductas terapéuticas no adecuadas y drásticas, como resecciones y curaciones con múltiples productos que empeoran la evolución.
El resultado es que recibimos al paciente con lesiones muy evolucionadas y sobreinfectadas.
Analicemos algunos aspectos planteados por los participantes. Nos llamó la atención que muchos colegas, aún en lesiones superficiales como éstas plantearon:
> Realización de cultivos. Suponiendo que fueran tomas de la superficie debemos recordar que las mismas van a evidenciar gran cantidad de gérmenes, en su mayoría contaminantes, que no van a requerir un tratamiento con antibióticos. El diagnóstico microbiológico sólo es mandatario, y por punción en profundidad e incluso con realización de hemocultivos en lesiones profundas, o sea no en este caso.
> Solicitud de radiografía de pie. Consideramos que no está justificada frente a lesiones superficiales como estas.
Hubo colegas que plantearon antiobioticoterapia empírica, incluso intravenosa e internado. Como vimos en la Gragea 3, este recurso terapéutico se reserva para infecciones graves.
Con respecto a la realización de una valoración general internada, dada su condición social, sería lo ideal, pero en nuestro medio no está previsto, ya que no existen programas de educación y evaluación en estas condiciones en ninguna institución.
Con respecto al tratamiento local, coincidimos con los colegas en las curaciones que respeten la integridad de la piel, excepto que en la evolución se constatara una infección. La curación se realizará con suero fisiológico y cura plana de protección conservando la humedad del suero, no recomendándose el uso de secador.
Finalizamos con algunas reflexiones:
Todos sentimos que abordar un paciente con lesiones de Pie Diabético puede ser frustrante tanto para el médico como para el paciente, por el largo tiempo de tratamiento que requiere.
Esto nunca justificará cambios que no estén basados en la evidencia científica, debiendo primar la paciencia, la prudencia y la interconsulta.
Creemos además que esta es una oportunidad invalorable para realizar enseñanza y asesoramiento en cuanto a diabetes, ayudando a comprender qué es una enfermedad crónica. Resaltaremos la importancia de la continuidad asistencial para evitar complicaciones, dándole materiales, e informando sobre los cuidados del pie para evitar nuevas lesiones.
Y por último una reflexión vinculada con las amputaciones: estas deben ser evaluadas profundamente antes de realizarlas. A modo de ejemplo: antes, una osteoartritis era sinónimo de amputación; en el momento actual con la actuación oportuna del Equipo y una antibioticoperapia adecuada y mantenida por los plazos pautados, puede ser sinónimo de curación.
De esa forma estaremos evitando una discapacidad y preservando la calidad de vida. Esto sin mencionar el decidir una amputación de un segundo miembro, para ilustrarlo transcribimos los comentarios de los pacientes que han aceptado una primera amputación: "no lo acepto porque esta pierna me permite ir al baño sólo "
Dra. Susana Maggiolo
Dra. Graciela Vitarella
Coordinadoras
Agradecemos a todos vuestros comentarios, opiniones y participaciones que enriquecen este espacio de Ateneo electrónico.
Equipo de eviDoctor
www.evidoctor.net
Historia Clínica
Ateneo: Pie diabético
M. del C. Sexo: F Edad: 53 Ocupación: empleada doméstica Procedencia: Montevideo
Antecedentes personales:
Diabetes tipo 2 diagnosticada hace 8 años, tratada con Metformina 500 en almuerzo y cena y Glimepirida 4mg en el desayuno.
Hipertensión arterial tratada con Enalapril 20 mg /día.
Retinopatía plana con controles periódicos.
Tiene dificultades para cumplir con el plan de alimentación y con los controles paraclínicos.
Últimos exámenes de hace un año, HbA1c 8.9%, con buena función renalEnfermedad actual:
Utilizó un calzado nuevo durante varias horas y al retirarlo vio las lesiones que se presentan en la fotografía. Las mismas son indoloras.
No presenta repercusión general, ni fiebre.Examen físico:
Se destaca del examen físico:
M.M.I.I:
Discreto edema premaleolar bilateral.
Piel seca, e hiperqueratosis a nivel de talones.
Pulsos distales presentes.
Sensibilidad vibratoria abolida. Monofilamento negativo. Reflejo Aquileano ausente.
Discusión:
1. Teniendo en cuenta las dificultades económicas, ¿cuál sería la valoración mínima a solicitar?
2. ¿Qué diagnóstico lesional realiza?
3. ¿Qué conducta resuelve en esa primera consulta?
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