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Jornada sobre radioprotección Reportaje al Ac. Henry Cohen Pregunta: La Academia Nacional de Medicina (ANM) está organizando una Jornada Nacional sobre Radioprotección para el próximo jueves 20 y viernes 21 de octubre de 2011 en el Hotel Sheraton, con importantes invitados extranjeros. Se realizará conjuntamente con la reunión de las Academias de Medicina del Plata, lo que le dará sin duda un carácter aún más trascendente. ¿Cuál es el motivo principal de esta Jornada, y por qué dedicarla a este tema? La radiactividad es un fenómeno natural y las fuentes naturales de radiación son una característica del medio ambiente. Las radiaciones y las sustancias radiactivas tienen muchas aplicaciones beneficiosas, que van desde la generación de electricidad hasta los usos en la medicina, la industria y la agricultura. Los riesgos asociados a las radiaciones que estas aplicaciones pueden entrañar para los trabajadores y la población y para el medio ambiente deben evaluarse y, de ser necesario, controlarse. Para ello es preciso que actividades tales como los usos de la radiación con fines médicos, la explotación de instalaciones nucleares, la producción, el transporte y la utilización de material radiactivo y la gestión de los desechos radiactivos estén sujetas a normas de seguridad. El objetivo fundamental de la seguridad es proteger a las personas y el medio ambiente contra los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes. (Normas de seguridad del OIEA. Principios fundamentales de seguridad. Noviembre 2007). Queda claro entonces que el problema de la radioprotección adquiere una jerarquía tal que la ANM puede y debe ocuparse del tema.Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes son la consecuencia de un número importante de fenómenos desencadenados por el pasaje de radiación a través de un medio biológico. Las radiaciones ionizantes pueden producir alteraciones de la estructura y/o de la función de las células que pueden llegar a ocasionar su muerte.Si bien todas las estructuras de la célula pueden ser afectadas por la radiación, el blanco principal de su acción lo constituye la molécula de ácido desoxirribonucleico (ADN) contenida en el núcleo, en la que reside la información básica para la síntesis de todas las proteínas celulares. Los efectos biológicos de la radiación dependen de la dosis y del tiempo en que esa dosis es absorbida (tasa de dosis). Los efectos somáticos se clasifican en: determinísticos y estocásticos, de acuerdo a que sean inmediatos a la irradiación o a distancia en el tiempo.Los determinísticos son aquellos que se manifiestan a partir de un valor de dosis mínima (dosis umbral), por debajo de la cual el efecto no se observa y está relacionado con la muerte celular de la zona irradiada. Si la pérdida es importante se producirá un daño susceptible de ser observado. Algunos de estosson: el eritema, la radio dermitis, la necrosis, depilación temporal o permanente, el síndrome agudo de radiación, la esterilidad y las cataratas.Los estocásticos están vinculados con la transformación celular y ocurren cuando como consecuencia de una exposición a la radiación se produce una mutación compatible con la vida de la célula por lo que el resultado final es una célula viable pero portadora de una mutación en su genoma (célula transformada). No tienen umbral, lo que significa que aún mínimas dosis de radiación incrementan la probabilidad de que ocurran, pudiendo presentarse mucho tiempo después de la exposición. Si la mutación ocurre en células germinales, puede trasmitirse a la descendencia, por lo que se denominan hereditarios y pueden hacerse evidentes después de varias generaciones. El principal efecto de este grupo es la carcinogénesis radio inducida.La disciplina que establece los requisitos y recomendaciones en referencia a la protección del hombre frente a las radiaciones ionizantes es la Radioprotección o Protección radiológica. Teniendo esto en cuenta, las organizaciones internacionales, como el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la Comisión Internacional para la Protección Radiológica (ICRP), acordaron el principio de “la dosis más baja razonablemente alcanzable” (ALARA, “as low as reasonably achievable”). Consiste en intentar reducir la cantidad de exposiciones de los pacientes a las radiaciones y evaluar si realmente es necesario realizar los estudios que las utilizan (justificación y optimización). (Efectos biológicos de las radiaciones: importancia de la protección radiológica. Entrevistador: Álvaro Vázquez. Entrevistado: Alejandro Nader, Revista de Biomedicina. Vol 4 no. 1, nov. 2009, p.37-41) Importancia del tema: Ya transcurrieron 60 años de los tristes sucesos de Hiroshima y Nagasaki, que dejaron huellas imborrables en la historia de la humanidad. En este lapso se han podido estudiar en profundidad las consecuencias de la irradiación en el ser humano. Posteriores accidentes nucleares, como el de Chernóbil, contribuyeron involuntariamente a este avance. Por otro lado, los avances en las ciencias médicas permitieron desarrollar cada vez más, mejores equipos de diagnóstico y tratamiento que utilizan radiaciones para sus fines. Son ellos principalmente los destinados a la radiología, hoy también intervencionista, a la medicina nuclear y a la radioterapia. Estas radiaciones, aplicadas básicamente con criterios beneficiosos para el ser humano, tienen también su contraparte riesgosa. Por solo citar algunos procedimientos radiológicos cuyas indicaciones han crecido exponencialmente en los últimos años, nos referiremos a la tomografía computada (TAC), de importancia trascendente en el diagnóstico de enfermedades intracraneales, del tórax, abdomen, cardíacas y vasculares, entre otras. Desde su introducción en la década del 70, su uso se ha incrementado hasta una cifra aproximada a los 62 millones por año en EEUU, incluyendo 4 millones en edad pediátrica. (Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure David J. Brenner, Ph.D., D.Sc., and Eric J. Hall, D.Phil., D.Sc.. N Engl J Med 2007; 357:2277-84). Si bien en Uruguay no hay datos publicados, se estima que se hacen más de 200 mil TAC por año. Según datos de UNSCEAR, cada año se hacen en el mundo aproximadamente 3.6 billones de estudios radiológicos, 35 millones de medicina nuclear y 5 millones de tratamientos de radioterapia. Si se toma como unidad de irradiación la generada por una placa de tórax de frente que es de 0.01 mSv, y se la compara con otros procedimientos de uso cotidiano, tendríamos que una mamografía equivale a 300 placas de tórax, una TAC de abdomen a 1000, un colon por enema a 1500 y una TAC neonatal a 2000. Otro modo de presentar gráficamente esta realidad es comparar la irradiación producida por los estudios con la natural, así si una placa de tórax equivale a 10 días, una mamografía a 3 meses y una TAC de abdomen a 3 años. (http://www.radiologyinfo.org/en/pdf/sfty_xray.pdf). En los últimos años, la radiología intervencionista ha avanzado rápidamente y permite realizar tratamientos que tiempo atrás podían parecer patrimonio de la ciencia ficción o de la literatura fantástica. Sin embargo, no es posible desconocer que, el aporte de Eugenio Picano del Instituto Clínico de Fisiología de Pisa en su libro Stress Echocardiography, (2009, Springer Verlag, Berlin) que si fuera aplicado a un caso concreto, que puede darse con frecuencia en la práctica clínica, ilustraría perfectamente el problema. Si a un hombre de 55 años con dolor precordial se le ordena la realización de un centellograma con tecnesio que equivale a 600 placas de tórax, luego el médico solicita una tomografía computada de coronarias que son 450 placas, una coronariografía que son 530 y una angioplastia que corresponde a 1445, termina recibiendo, en poco tiempo, el equivalente a más de 3000 radiografías de tórax, una cifra más de tres veces mayor a la recomendada por la ICRP. Un paciente a quien se le practica 5 TAC en su vida puede recibir más radiación que un técnico que trabaje toda su vida en un departamento de radiología y se proteja adecuadamente. Es por eso que hoy en día se da más importancia a la protección del paciente que a la del staff. Existe evidencia directa proveniente de estudios epidemiológicos que fundamentan que las dosis de una TAC provocan un riesgo incrementado de cáncer. Este riesgo es razonablemente convincente en adultos y muy convincente en niños. Se estimó que el 0.4% de los cánceres en EEUU pueden ser atribuidos a radiación por TAC. Ajustando estos valores al uso actual de esta técnica, el estimado podría alcanzar entre 1.5 y 2%. (Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure David J. Brenner, Ph.D., D.Sc., and Eric J. Hall, D.Phil., D.Sc.. N Engl J Med 2007; 357:2277-84). Otros autores han contribuido recientemente al tema. Rebecca Smith-Bindman y su equipo han calculado la irradiación real producida por las TAC más indicadas y la relacionaron con el riesgo de cáncer. Concluyen que el riesgo de cáncer por una sola TAC podría ser hasta de 1 en 80, valor este, inaceptablemente elevado. (Rebecca Smith-Bindman, M.D., NEJM, June 23, 2010). En cuanto al staff, con el afán de no ser alarmista, es bueno recordar que si se trabaja adoptando las medidas apropiadas, no superando los 20 mSv por año, durante un período laboral de unos 45 años, la chance de cáncer en exceso es de 1 en 1000. (M. Rehani, Curso de Radioprotección para endoscopistas. Montevideo, abril de 2010). Existen varios motivos que explican el aumento de las indicaciones de estudios imagenológicos. Entre ellos, la formación del médico, en general en centros hospitalarios donde se asiste a pacientes más graves, la mayor disponibilidad de diferentes técnicas diagnósticas (TAC; centellogramas, PET, etc.) y terapéuticas (radiología intervencionista), y finalmente, un factor que no debe olvidarse, que es lo se ha llamado ¨medicina defensiva¨. Una encuesta reciente en Massachusetts reveló que el 28% de las solicitudes de estudios de imagen representaban prácticas defensivas. Además, la inseguridad del médico lo hace pedir más estudios cuando no son estrictamente necesarios. (The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging. Bruce J. Hillman, M.D., and Jeff C. Goldsmith, Ph.D. NEJM. June 23, 2010). ¿Qué puede hacer la Academia Nacional de Medicina?: De acuerdo con sus estatutos (www.anm.org.uy), los fines de la ANM son: A) Congregar a las personas más representativas de las ciencias médicas con el fin de intensificar y fomentar el estudio de las mismas, difundir los resultados de sus trabajos en el país y en el extranjero para prestigio de la cultura nacional. B) Asesorar a las instituciones públicas o privadas en todo lo referente a la Medicina o ciencias afines. C) Fomentar por todos los medios a su alcance, el culto de la dignidad en el ejercicio profesional y en las actividades científicas de la Medicina. Queda claro entonces que el problema de la radioprotección adquiere una jerarquía tal que la ANM puede y debe ocuparse del tema. Detallamos a continuación algunos de los pasos que a criterio del suscrito pueden tomarse para abordar esta situación. Identificar una persona que por su trayectoria sea indiscutible para liderar esta iniciativa. Si bien pueden existir muchos nombres a considerar, creo que el Presidente Tabaré Vázquez podría dirigir esta campaña. Contactar las diferentes organizaciones que están involucradas en el tema: Facultad de Medicina (Radiología, Medicina Nuclear, Radioterapia, Oncología, Cardiología, Pediatría, Gastroenterología, Escuela de Tecnología Médica, Departamento de Educación Médica), Ministerio de Industrias (Autoridad Reguladora Nacional en Radioprotección), Facultad de Ciencias, Sociedad Uruguaya de Radioprotección, Sociedad Uruguaya de Imagenología, Sociedad Uruguaya de Biología y Medicina Nuclear, Sociedad Uruguaya de Oncología, Sociedad Uruguaya de Gastroenterología, Sociedad Uruguaya de Endoscopía Digestiva, Sociedad Uruguaya de Pediatría, OPS, MSP, ASSE y AIEA. Puede considerarse también la participación de empresas que producen equipamiento generador de radiaciones y de protección contra estas, así como de organizaciones de pacientes, y de los medios en general. Organización de un curso de 2 o 3 días que involucre lo relacionado con radioprotección del médico y equipo de salud, con énfasis especial en la protección del paciente y la sociedad en general. Es fundamental promover la protección tanto del staff como de los pacientes, al tiempo que esta protección quede documentada (M. Rehani, Curso de Radioprotección para endoscopistas. Montevideo, abril de 2010). Previo o posterior al curso, podría realizarse una encuesta sobre conocimientos del staff médico y sobre las medidas de protección adoptadas hasta el momento. Promover el apoyo de la Fundación de la ANM en la puesta en práctica de estas iniciativas. Demostrando una preocupación similar, recientemente, el 9 de febrero de 2010, la FDA tomó una decisión importante para reducir la radiación innecesaria proveniente de 3 fuentes: TAC, medicina nuclear y fluoroscopía. La FDA promueve el diálogo entre los pacientes y los médicos sobre la necesidad y los riesgos de cada procedimiento. La FDA busca adoptar 2 principios de radioprotección: la justificación del estudio y la optimización de la dosis de radiación utilizada. Su vocero, afirma que trabajando juntos la FDA y otras organizaciones, se espera ayudar a los pacientes a que se les practique los estudios correctos, en el momento apropiado, con la dosis adecuada de radiación. La iniciativa promoverá el uso seguro de los instrumentos de imágenes, apoyará que las decisiones clínicas sean basadas en información apropiada y aumentará el conocimiento de la población en el problema. Para ello requerirá la incorporación de medidas de seguridad por parte de las empresas fabricantes y proveerá de entrenamiento adecuado al equipo de salud. Se considera importante el registro de las irradiaciones que recibe cada persona en su historia clínica. (http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm200085.htm) Nota: muchos de los conocimientos arriba incluidos han sido extraídos de publicaciones que son referidas al final de cada párrafo. Las traducciones son libres, realizadas por quien elabora este documento. Pregunta: ¿La población, los médicos, los tecnólogos que están en relación con estas técnicas y las instituciones, tienen clara conciencia de que las radiaciones ionizantes pueden producir daños a quienes trabajan con ellas? Indudablemente cada uno de estos grupos interesados en el tema tiene diferente grado de información. Su profundidad dependerá del involucramiento que tengan en el problema. Los técnicos radiólogos, los radiólogos, los radioterapeutas, etc., tienen buenos conocimientos. Sin embargo, los clínicos que ordenan realizar estudios o tratamientos, no siempre evalúan los riesgos de su decisión. Y el público, creemos, está aún poco informado. Pregunta: ¿Ha perdido importancia en nuestro país y en el mundo, las adecuadas medidas de protección de las Radiaciones Ionizantes, o en alguna medida se ha debilitado el contralor eficaz para evitar daños? Los lamentables sucesos de Chernóbil años atrás, sumados a los recientes de Japón, nos recuerdan que toda medida que se tome, puede resultar insuficiente. Sin llegar a estas situaciones dramáticas, en nuestro país las autoridades están haciendo un buen trabajo que en el futuro se incrementará con la interacción de todas las partes involucradas. Pregunta: Los pacientes, que a menudo están muy informados de los avances tecnológicos, ¿no estarán presionando a los profesionales a solicitar estudios más complejos, y por lo tanto con mayor emisión de radiación, a veces por cuestiones no justificadas clínicamente? Sin duda. Influyen diferentes factores, como el escaso tiempo que los médicos dedican a sus pacientes que los lleva a solicitar estudios a veces innecesarios, así como la llamada ¨medicina defensiva¨, en la cual también se realizan procedimientos que muchas veces se podrían evitar pero que se hacen para ¨cubrirse¨ de eventuales demandas. Pregunta: Uno de los aspectos que tratará el programa, tiene que ver con las catástrofes nucleares, de las cuales la ocurrida este año en Japón, mientras usted estaba asistiendo a una reunión en Tokio, fue la de mayor impacto. ¿Por qué la inclusión de este tema en esta Jornada? Este tema será tratado por el colega uruguayo, radicado en Israel hace mucho tiempo, Profesor de Medicina Nuclear y Académico Honorario, sumamente reconocido internacionalmente, el Dr. Ernesto Lubin. La situación vivida en Japón nos recuerda de manera muy elocuente la factibilidad de que estos riesgos teóricos se conviertan en realidad y pone en cuestión todo lo referente a los usos de la energía nuclear. Pregunta: Los organismos encargados de la Salud, el Trabajo y el Control de la Energía Atómica en el país, ¿tienen medidas actualmente eficaces para la protección de las personas, técnicos y pacientes? Esta respuesta esperamos obtenerla luego del curso, ya que participarán todos los responsables del tema. Pregunta: ¿Cómo está diseñada la Jornada, y a qué públicos apunta? Tiene dos partes bien delimitadas: una dedicada a los efectos sobre el equipo de salud y la segunda que trata sobre la situación del paciente. Finalmente, se intentará llegar a conclusiones y recomendaciones a ser aplicadas en el futuro. El objetivo es el grupo de profesionales involucrados en el uso de radiaciones ionizantes, pero también toda aquella persona que esté preocupada por el tema y desee conocerlo más en profundidad. Muchas gracias por su tiempo y por brindarnos estas importantes informaciones. Muchas gracias a Ud. Para la ANM, el apoyo que nos brindan en la difusión de nuestros eventos es muy importante.

Jornada sobre radioprotección

Reportaje al Ac. Henry Cohen

Pregunta: La Academia Nacional de Medicina (ANM) está organizando una Jornada Nacional sobre Radioprotección para el próximo jueves 20 y viernes 21 de octubre de 2011 en el Hotel Sheraton, con importantes invitados extranjeros. Se realizará conjuntamente con la reunión de las Academias de Medicina del Plata, lo que le dará sin duda un carácter aún más trascendente. ¿Cuál es el motivo principal de esta Jornada, y por qué dedicarla a este tema?
La radiactividad es un fenómeno natural y las fuentes naturales de radiación son una característica del medio ambiente. Las radiaciones y las sustancias radiactivas tienen muchas aplicaciones beneficiosas, que van desde la generación de electricidad hasta los usos en la medicina, la industria y la agricultura. Los riesgos asociados a las radiaciones que estas aplicaciones pueden entrañar para los trabajadores y la población y para el medio ambiente deben evaluarse y, de ser necesario, controlarse. Para ello es preciso que actividades tales como los usos de la radiación con fines médicos, la explotación de instalaciones nucleares, la producción, el transporte y la utilización de material radiactivo y la gestión de los desechos radiactivos estén sujetas a normas de seguridad. El objetivo fundamental de la seguridad es proteger a las personas y el medio ambiente contra los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes. (Normas de seguridad del OIEA. Principios fundamentales de seguridad. Noviembre 2007). Queda claro entonces que el problema de la radioprotección adquiere una jerarquía tal que la ANM puede y debe ocuparse del tema.Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes son la consecuencia de un número importante de fenómenos desencadenados por el pasaje de radiación a través de un medio biológico. Las radiaciones ionizantes pueden producir alteraciones de la estructura y/o de la función de las células que pueden llegar a ocasionar su muerte.Si bien todas las estructuras de la célula pueden ser afectadas por la radiación, el blanco principal de su acción lo constituye la molécula de ácido desoxirribonucleico (ADN) contenida en el núcleo, en la que reside la información básica para la síntesis de todas las proteínas celulares. Los efectos biológicos de la radiación dependen de la dosis y del tiempo en que esa dosis es absorbida (tasa de dosis). Los efectos somáticos se clasifican en: determinísticos y estocásticos, de acuerdo a que sean inmediatos a la irradiación o a distancia en el tiempo.Los determinísticos son aquellos que se manifiestan a partir de un valor de dosis mínima (dosis umbral), por debajo de la cual el efecto no se observa y está relacionado con la muerte celular de la zona irradiada. Si la pérdida es importante se producirá un daño susceptible de ser observado. Algunos de estosson: el eritema, la radio dermitis, la necrosis, depilación temporal o permanente, el síndrome agudo de radiación, la esterilidad y las cataratas.Los estocásticos están vinculados con la transformación celular y ocurren cuando como consecuencia de una exposición a la radiación se produce una mutación compatible con la vida de la célula por lo que el resultado final es una célula viable pero portadora de una mutación en su genoma (célula transformada). No tienen umbral, lo que significa que aún mínimas dosis de radiación incrementan la probabilidad de que ocurran, pudiendo presentarse mucho tiempo después de la exposición. Si la mutación ocurre en células germinales, puede trasmitirse a la descendencia, por lo que se denominan hereditarios y pueden hacerse evidentes después de varias generaciones. El principal efecto de este grupo es la carcinogénesis radio inducida.La disciplina que establece los requisitos y recomendaciones en referencia a la protección del hombre frente a las radiaciones ionizantes es la Radioprotección o Protección radiológica. Teniendo esto en cuenta, las organizaciones internacionales, como el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la Comisión Internacional para la Protección Radiológica (ICRP), acordaron el principio de “la dosis más baja razonablemente alcanzable” (ALARA, “as low as reasonably achievable”). Consiste en intentar reducir la cantidad de exposiciones de los pacientes a las radiaciones y evaluar si realmente es necesario realizar los estudios que las utilizan (justificación y optimización). (Efectos biológicos de las radiaciones: importancia de la protección radiológica. Entrevistador: Álvaro Vázquez. Entrevistado: Alejandro Nader, Revista de Biomedicina. Vol 4 no. 1, nov. 2009, p.37-41)

Importancia del tema: Ya transcurrieron 60 años de los tristes sucesos de Hiroshima y Nagasaki, que dejaron huellas imborrables en la historia de la humanidad. En este lapso se han podido estudiar en profundidad las consecuencias de la irradiación en el ser humano. Posteriores accidentes nucleares, como el de Chernóbil, contribuyeron involuntariamente a este avance. Por otro lado, los avances en las ciencias médicas permitieron desarrollar cada vez más, mejores equipos de diagnóstico y tratamiento que utilizan radiaciones para sus fines. Son ellos principalmente los destinados a la radiología, hoy también intervencionista, a la medicina nuclear y a la radioterapia. Estas radiaciones, aplicadas básicamente con criterios beneficiosos para el ser humano, tienen también su contraparte riesgosa. Por solo citar algunos procedimientos radiológicos cuyas indicaciones han crecido exponencialmente en los últimos años, nos referiremos a la tomografía computada (TAC), de importancia trascendente en el diagnóstico de enfermedades intracraneales, del tórax, abdomen, cardíacas y vasculares, entre otras.

Desde su introducción en la década del 70, su uso se ha incrementado hasta una cifra aproximada a los 62 millones por año en EEUU, incluyendo 4 millones en edad pediátrica. (Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure David J. Brenner, Ph.D., D.Sc., and Eric J. Hall, D.Phil., D.Sc.. N Engl J Med 2007; 357:2277-84). Si bien en Uruguay no hay datos publicados, se estima que se hacen más de 200 mil TAC por año.
Según datos de UNSCEAR, cada año se hacen en el mundo aproximadamente 3.6 billones de estudios radiológicos, 35 millones de medicina nuclear y 5 millones de tratamientos de radioterapia.

Si se toma como unidad de irradiación la generada por una placa de tórax de frente que es de 0.01 mSv, y se la compara con otros procedimientos de uso cotidiano, tendríamos que una mamografía equivale a 300 placas de tórax, una TAC de abdomen a 1000, un colon por enema a 1500 y una TAC neonatal a 2000. Otro modo de presentar gráficamente esta realidad es comparar la irradiación producida por los estudios con la natural, así si una placa de tórax equivale a 10 días, una mamografía a 3 meses y una TAC de abdomen a 3 años. (http://www.radiologyinfo.org/en/pdf/sfty_xray.pdf). En los últimos años, la radiología intervencionista ha avanzado rápidamente y permite realizar tratamientos que tiempo atrás podían parecer patrimonio de la ciencia ficción o de la literatura fantástica. Sin embargo, no es posible desconocer que, el aporte de Eugenio Picano del Instituto Clínico de Fisiología de Pisa en su libro Stress Echocardiography, (2009, Springer Verlag, Berlin) que si fuera aplicado a un caso concreto, que puede darse con frecuencia en la práctica clínica, ilustraría perfectamente el problema. Si a un hombre de 55 años con dolor precordial se le ordena la realización de un centellograma con tecnesio que equivale a 600 placas de tórax, luego el médico solicita una tomografía computada de coronarias que son 450 placas, una coronariografía que son 530 y una angioplastia que corresponde a 1445, termina recibiendo, en poco tiempo, el equivalente a más de 3000 radiografías de tórax, una cifra más de tres veces mayor a la recomendada por la ICRP.
Un paciente a quien se le practica 5 TAC en su vida puede recibir más radiación que un técnico que trabaje toda su vida en un departamento de radiología y se proteja adecuadamente. Es por eso que hoy en día se da más importancia a la protección del paciente que a la del staff.

Existe evidencia directa proveniente de estudios epidemiológicos que fundamentan que las dosis de una TAC provocan un riesgo incrementado de cáncer. Este riesgo es razonablemente convincente en adultos y muy convincente en niños. Se estimó que el 0.4% de los cánceres en EEUU pueden ser atribuidos a radiación por TAC. Ajustando estos valores al uso actual de esta técnica, el estimado podría alcanzar entre 1.5 y 2%. (Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure David J. Brenner, Ph.D., D.Sc., and Eric J. Hall, D.Phil., D.Sc.. N Engl J Med 2007; 357:2277-84).
Otros autores han contribuido recientemente al tema. Rebecca Smith-Bindman y su equipo han calculado la irradiación real producida por las TAC más indicadas y la relacionaron con el riesgo de cáncer. Concluyen que el riesgo de cáncer por una sola TAC podría ser hasta de 1 en 80, valor este, inaceptablemente elevado. (Rebecca Smith-Bindman, M.D., NEJM, June 23, 2010).

En cuanto al staff, con el afán de no ser alarmista, es bueno recordar que si se trabaja adoptando las medidas apropiadas, no superando los 20 mSv por año, durante un período laboral de unos 45 años, la chance de cáncer en exceso es de 1 en 1000. (M. Rehani, Curso de Radioprotección para endoscopistas. Montevideo, abril de 2010).
Existen varios motivos que explican el aumento de las indicaciones de estudios imagenológicos. Entre ellos, la formación del médico, en general en centros hospitalarios donde se asiste a pacientes más graves, la mayor disponibilidad de diferentes técnicas diagnósticas (TAC; centellogramas, PET, etc.) y terapéuticas (radiología intervencionista), y finalmente, un factor que no debe olvidarse, que es lo se ha llamado ¨medicina defensiva¨. Una encuesta reciente en Massachusetts reveló que el 28% de las solicitudes de estudios de imagen representaban prácticas defensivas. Además, la inseguridad del médico lo hace pedir más estudios cuando no son estrictamente necesarios. (The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging. Bruce J. Hillman, M.D., and Jeff C. Goldsmith, Ph.D. NEJM. June 23, 2010).

¿Qué puede hacer la Academia Nacional de Medicina?: De acuerdo con sus estatutos (www.anm.org.uy), los fines de la ANM son: A) Congregar a las personas más representativas de las ciencias médicas con el fin de intensificar y fomentar el estudio de las mismas, difundir los resultados de sus trabajos en el país y en el extranjero para prestigio de la cultura nacional. B) Asesorar a las instituciones públicas o privadas en todo lo referente a la Medicina o ciencias afines. C) Fomentar por todos los medios a su alcance, el culto de la dignidad en el ejercicio profesional y en las actividades científicas de la Medicina.

Queda claro entonces que el problema de la radioprotección adquiere una jerarquía tal que la ANM puede y debe ocuparse del tema. Detallamos a continuación algunos de los pasos que a criterio del suscrito pueden tomarse para abordar esta situación.

Identificar una persona que por su trayectoria sea indiscutible para liderar esta iniciativa. Si bien pueden existir muchos nombres a considerar, creo que el Presidente Tabaré Vázquez podría dirigir esta campaña.

Contactar las diferentes organizaciones que están involucradas en el tema: Facultad de Medicina (Radiología, Medicina Nuclear, Radioterapia, Oncología, Cardiología, Pediatría, Gastroenterología, Escuela de Tecnología Médica, Departamento de Educación Médica), Ministerio de Industrias (Autoridad Reguladora Nacional en Radioprotección), Facultad de Ciencias, Sociedad Uruguaya de Radioprotección, Sociedad Uruguaya de Imagenología, Sociedad Uruguaya de Biología y Medicina Nuclear, Sociedad Uruguaya de Oncología, Sociedad Uruguaya de Gastroenterología, Sociedad Uruguaya de Endoscopía Digestiva, Sociedad Uruguaya de Pediatría, OPS, MSP, ASSE y AIEA. Puede considerarse también la participación de empresas que producen equipamiento generador de radiaciones y de protección contra estas, así como de organizaciones de pacientes, y de los medios en general.

Organización de un curso de 2 o 3 días que involucre lo relacionado con radioprotección del médico y equipo de salud, con énfasis especial en la protección del paciente y la sociedad en general. Es fundamental promover la protección tanto del staff como de los pacientes, al tiempo que esta protección quede documentada (M. Rehani, Curso de Radioprotección para endoscopistas. Montevideo, abril de 2010). Previo o posterior al curso, podría realizarse una encuesta sobre conocimientos del staff médico y sobre las medidas de protección adoptadas hasta el momento.

Promover el apoyo de la Fundación de la ANM en la puesta en práctica de estas iniciativas.

Demostrando una preocupación similar, recientemente, el 9 de febrero de 2010, la FDA tomó una decisión importante para reducir la radiación innecesaria proveniente de 3 fuentes: TAC, medicina nuclear y fluoroscopía. La FDA promueve el diálogo entre los pacientes y los médicos sobre la necesidad y los riesgos de cada procedimiento. La FDA busca adoptar 2 principios de radioprotección: la justificación del estudio y la optimización de la dosis de radiación utilizada. Su vocero, afirma que trabajando juntos la FDA y otras organizaciones, se espera ayudar a los pacientes a que se les practique los estudios correctos, en el momento apropiado, con la dosis adecuada de radiación. La iniciativa promoverá el uso seguro de los instrumentos de imágenes, apoyará que las decisiones clínicas sean basadas en información apropiada y aumentará el conocimiento de la población en el problema. Para ello requerirá la incorporación de medidas de seguridad por parte de las empresas fabricantes y proveerá de entrenamiento adecuado al equipo de salud. Se considera importante el registro de las irradiaciones que recibe cada persona en su historia clínica. (http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm200085.htm)

Nota: muchos de los conocimientos arriba incluidos han sido extraídos de publicaciones que son referidas al final de cada párrafo. Las traducciones son libres, realizadas por quien elabora este documento.

Pregunta: ¿La población, los médicos, los tecnólogos que están en relación con estas técnicas y las instituciones, tienen clara conciencia de que las radiaciones ionizantes pueden producir daños a quienes trabajan con ellas?
Indudablemente cada uno de estos grupos interesados en el tema tiene diferente grado de información. Su profundidad dependerá del involucramiento que tengan en el problema. Los técnicos radiólogos, los radiólogos, los radioterapeutas, etc., tienen buenos conocimientos. Sin embargo, los clínicos que ordenan realizar estudios o tratamientos, no siempre evalúan los riesgos de su decisión. Y el público, creemos, está aún poco informado.
Pregunta: ¿Ha perdido importancia en nuestro país y en el mundo, las adecuadas medidas de protección de las Radiaciones Ionizantes, o en alguna medida se ha debilitado el contralor eficaz para evitar daños?

Los lamentables sucesos de Chernóbil años atrás, sumados a los recientes de Japón, nos recuerdan que toda medida que se tome, puede resultar insuficiente. Sin llegar a estas situaciones dramáticas, en nuestro país las autoridades están haciendo un buen trabajo que en el futuro se incrementará con la interacción de todas las partes involucradas.
Pregunta: Los pacientes, que a menudo están muy informados de los avances tecnológicos, ¿no estarán presionando a los profesionales a solicitar estudios más complejos, y por lo tanto con mayor emisión de radiación, a veces por cuestiones no justificadas clínicamente?
Sin duda. Influyen diferentes factores, como el escaso tiempo que los médicos dedican a sus pacientes que los lleva a solicitar estudios a veces innecesarios, así como la llamada ¨medicina defensiva¨, en la cual también se realizan procedimientos que muchas veces se podrían evitar pero que se hacen para ¨cubrirse¨ de eventuales demandas.

Pregunta: Uno de los aspectos que tratará el programa, tiene que ver con las catástrofes nucleares, de las cuales la ocurrida este año en Japón, mientras usted estaba asistiendo a una reunión en Tokio, fue la de mayor impacto. ¿Por qué la inclusión de este tema en esta Jornada?

Este tema será tratado por el colega uruguayo, radicado en Israel hace mucho tiempo, Profesor de Medicina Nuclear y Académico Honorario, sumamente reconocido internacionalmente, el Dr. Ernesto Lubin. La situación vivida en Japón nos recuerda de manera muy elocuente la factibilidad de que estos riesgos teóricos se conviertan en realidad y pone en cuestión todo lo referente a los usos de la energía nuclear.
Pregunta: Los organismos encargados de la Salud, el Trabajo y el Control de la Energía Atómica en el país, ¿tienen medidas actualmente eficaces para la protección de las personas, técnicos y pacientes?

Esta respuesta esperamos obtenerla luego del curso, ya que participarán todos los responsables del tema.

Pregunta: ¿Cómo está diseñada la Jornada, y a qué públicos apunta?
Tiene dos partes bien delimitadas: una dedicada a los efectos sobre el equipo de salud y la segunda que trata sobre la situación del paciente. Finalmente, se intentará llegar a conclusiones y recomendaciones a ser aplicadas en el futuro. El objetivo es el grupo de profesionales involucrados en el uso de radiaciones ionizantes, pero también toda aquella persona que esté preocupada por el tema y desee conocerlo más en profundidad.

Muchas gracias por su tiempo y por brindarnos estas importantes informaciones.

Muchas gracias a Ud. Para la ANM, el apoyo que nos brindan en la difusión de nuestros eventos es muy importante.