DISECCIÓN AGUDA DE AORTA TIPO B
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dr Carlos Carrera ; Dr Domingo Miraglia; Dr Federico Paz ; Dr Sherbourne Viana.La rotura de la aorta de cualquier causa constituye el evento más catastrófico para la salud individual. Es una entidad grave por su alta mortalidad en la etapa aguda, su alto grado de compromiso funcional y por el mal pronóstico vital en la etapa crónica.
Dentro de esta categoría, la disección tipo B tiene la particularidad de ser una patología de tratamiento médico de elección, reservando el tratamiento intervencionista para las complicaciones que pueden ocurrir en la evolución.(1,2,3,4,5,12 ) Éstas aparecen en el 32% de los pacientes en el primer mes de su evolución bajo tratamiento médico. Esto surge del conocimiento de la evolución natural de la enfermedad y la curva de sobrevida actuarial bajo tratamiento médico.
Estimación de Freehand de la sobrevida de la disección aguda de aorta sin tratamiento quirúrgico. Círculos rellenos: disección tipo A. Círculos vacíos: disección tipo B con y sin extensión a la aorta abdominal. Ref.: “Cardiac Surgery” de John W. Kirklin, MD y Brian G. Barratt-Boyes, KBE, MD, ChM., 1986.El tratamiento farmacológico es conocido como “anti-impulso” por estar dirigido específicamente a disminuir la dp/dt y la dv/dt. Para tal fin las drogas de elección son la morfina mientras persista el dolor, los beta-bloqueantes a dosis de 320 mg de propanolol en 4 dosis diarias de 80 mg. Si no se controla la hipertensión arterial se asocia la alfametildopa, diuréticos y nitro-derivados e IECA. Si los beta-bloqueantes están contraindicados la primera opción son los calcio-antagonistas, solo o asociado. (1,2)
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las complicaciones en la evolución, y son las mismas para la cirugía a cielo abierto y para la reparación con endoprótesis por vía endovascular: (1) persistencia de dolor a pesar de un buen tratamiento médico (anti-impulso); (2) isquemia renal, visceral o de MMII; (3) hemo-tórax moderado a severo; (4) aneurisma globuloso; (5) disección retrógrada. (2, 3,4)
El primero en reportar una anastomosis permanente de un vaso sanguíneo fue Eck en 1877 (6). Desde entonces otros continuaron buscando mejoras técnicas, que culminaron en fracaso (7, 8, 9,10 ). Sin embargo es de destacar que lo que persistió fue la idea de reconectar y reparar vasos sanguíneos. En el año 1912 Alexis Carrel, premio Nobel de Medicina por sus aportes a la cirugía vascular, trasplante de órganos y antisepsia, publicó su trabajo “Permanet Intubaction of the Thoracic Aorta” en el Journal of Experimental Medicine de 1912, XV, 389 del laboratorio de investigación de la Fundación Rockefeller. Él dice que la idea de introducir un tubo en la luz de un vaso no fue original. La introducción de un tubo parafinado en la luz de un vaso se realizaba en todos los laboratorios de fisiología. Agrega que realizó la tentativa de introducir en la aorta un tubo de vidrio o de aluminio y fijarlo en sus extremos, pensado en la unión de los vasos.
En nuestro medio fue a partir del año 1982 que en INCOR comenzamos a colocar endoprotesis en las disecciones agudas tipo B y en muchos procedimientos híbridos de endoprotesis y suturas distales (al re anastomosar el casquete aórtico de T8 a la T12 con los ramos intercostales), y menos frecuentemente algunas disecciones agudas tipo A (también híbridos, dado que son procedimientos que frecuentemente conllevan cirugías sobre la válvula aortica).
Endoprótesis Bard-USCIy accesorios necesarios.
Disección B aguda operada con endoprótesis
colocada en el inicio de la aorta descendente
Endoprotesis colocada en disección tipo A. procedimiento de limitada indicación.
Una de las mayores dificultades a enfrentar en el tratamiento de esta patología es la friabilidad de los tejidos de la aorta patológica que puede llegar a ser extrema, a lo que se suman los trastornos de la coagulación. Tales condiciones comprometen tanto la realización de suturas vasculares como la implantación de endoprótesis. Con el uso de la cola biológica que producía la Farmacia del hospital Hanri Mondor de Paris se logró disminuir la mortalidad operatoria en 10% (13). Su función es adherir firmemente las capas disecadas y reforzar el tejido del vaso haciendo más fáciles y seguras las suturas vasculares, limitando el desplazamiento de la íntima al colocar la endoprótesis. Su uso ha sido discutido por algunos cirujanos; entre sus componentes incluye formol o gluteraldehido, además de gelatina y resorcina. El formol y en menor medida el gluteraldehido, usados en exceso pueden producir daño tisular severo. (14, 15,16)
Contribuyó también a descender significativamente la morbi-mortalidad el mantener el flujo sanguíneo a través de la arteria subclavia izquierda y el flujo sanguíneo distal al clampeo aórtico, con circulación extracorpórea parcial o shunt de Gott.
El factor de fundamental importancia en la evolución postoperatoria es el reimplante sistemático de la arteria subclavia izquierda como recomendaban enfáticamente los Drs. René Favaloro y Denton Cooley. Existen numerosos estudios que avalan este concepto, (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,24) el registro de EUROSTAR, del año 2007 (Journal of Vascular Surgery, Volume 46, Issue 6, December 2007, Pages 1103-1111 e2). Dice en sus conclusiones que no son raras las complicaciones neurológicas severas después de los procedimientos endovasculares en la aorta torácica y que la revascularización de la arteria subclavia izquierda es vital en aquellos pacientes en los que es necesario incorporar el origen del vaso en la zona de anclaje proximal del stentgraft. En las series analizadas, las complicaciones neurológicas solo se observaron en pacientes en los que no se revascularizó la arteria subclavia y el 8.4% de ellos sufrieron un daño neurológico severo (AVE, paraparesia, paraplejia), comparado con el 0% en pacientes con revascularización de la subclavia izquierda. Esa fue siempre nuestra conducta en los pacientes operados. (18)
Anastomosis distal oblicua para restablecer la circulación de varias arterias a un nivel crítico. Ref.: “Surgical Treatment of Aortic Aneurysms”, Denton A. Cooley, MD. 1986.
Mantener la circulación en la arteria subclavia izquierda es fundamental para irrigar, además del brazo izquierdo, el cerebro a través de la arteria vertebral izquierda y a la médula espinal a través de la arteria mamaria interna izquierda, muy especialmente en casos en los que existe una oclusión de la subclavia derecha, oclusión o agenesia de la vertebral derecha, anastomosis mamario-descendente anterior y fístula arterio-venosa de miembro superior izquierdo. La única circunstancia en que podría excluirse la circulación a través de la arteria subclavia izquierda, es la dificultad técnica de implantar el “Stentgraft” siempre que haya indemnidad de la vía de la subclavia derecha y ausencia de anastomosis mamaria-descendente anterior y/o fístula arterio-venosa de miembro superior izquierdo. De ser imposible evitar la exclusión de la circulación de la arteria subclavia izquierda, es necesario realizar un by-pass carótido-subclavio antes de colocar el “Stentgraft”.
El aporte sanguíneo a la médula espinal es complejo. Además de la sangre proveniente de las arterias intercostales a través de la arteria espinal anterior y la de Adamkiewiz, también recibe sangre de colaterales de las arterias subclavias a través de los troncos costo-cervicales y arterias vertebrales e ilíacas internas o hipogástricas.
Esquema de la circulación de la medula espinal “Cardiovascular and Vascular Diseases of the Aorta” , Lars G Svensson, MD., PhD., E Stanley
Contábamos en INCOR (Instituto del Corazón) con un excelente equipo de Anestesistas, con especial reconocimiento al Dr. Domingo Bianchi, que utilizaba la técnica de Svensson para protección de la médula espinal.
Este abordaje de la patología condicionó que no ocurriera ningún caso de paraplejia en un número muy importante de disecciones tipo B operadas. De igual modo ofició el seguimiento postoperatorio de “Primer Nivel” que nos permitió, con ambos equipos, alcanzar resultados de excelencia.
Cateterización intratecal para técnica de Svensson. Ref.: “Cardiovascular and Vascular Diseases of the Aorta”, Lars. G. Svensson, MD., PhD., E. Stanley Crawford, MD., 1997.
El positivo desarrollo de la colocación de endoprótesis vía de la arteria femoral, arteria iliaca etc. le ha dado a la técnica un rol importante en el tratamiento de las lesiones aórticas. Es una técnica relativamente fácil y sin duda menos agresiva que una cirugía a cielo abierto. Sin embargo su alto costo asociado al cuestionamiento de los resultados a largo plazo y el hecho de que corrige muy poca extensión de la aorta (20 cm máximo), limita su utilización. Es sin lugar a dudas la aorta torácica la que plantea mayores controversias sobre su uso. A saber: no reimplanta las arterias intercostales y ocluye frecuentemente la subclavia izquierda y el riesgo de paraplejia precoz y alejada es mayor cuando es necesaria la colocación simultánea de dos endoprótesis o el alargamiento de prótesis para el tratamiento de un “endoleak”, complicación propia de la endoprótesis. Esto ocurre en el 20 % de los casos en el período de seguimiento de 5 años. El 75% de los pacientes con esta complicación requieren reintervención, principalmente por endoleak tipo I y dilatación de la porción excluida de la aorta. La sobrevida total a 1 año fue de 80% y a los 5 años de 67%. (Ann Thorac Surg 2007; 83:S882-S889). (24)
El cuerpo de la endoprótesis está reforzado con una malla auto expandible de acero o nitinol. Por la fatiga del material, la endoprótesis tiene una durabilidad estimada de 10 años, por lo que no constituye un procedimiento definitivo en pacientes jóvenes. En estos pacientes sí se debe utilizar sin vacilación, cuando hay rotura traumática de la aorta y en la disección de aorta tipo B en situación de emergencia ante la inminencia de la rotura del vaso.(11,12,22,25 )
No es conveniente su utilización en las enfermedades del tejido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos, enfermedad de Beçet) ya que éstas son enfermedades que comprometen la aorta en su totalidad y requieren además del tratamiento de la complicación, planificar el tratamiento definitivo de toda la patología, que más frecuentemente compromete la aorta ascendente.(26,27,28,29,30,31 )
Aún cuando pareciera indiscutible el uso del TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) en la patología de aorta, no existen estudios prospectivos randomizados que comparen el tratamiento quirúrgico abierto con el tratamiento endovascular. La conducta final acerca de cuándo está justificada una intervención y qué debe usarse, necesariamente es decisión del especialista tratante. Obviamente, el cirujano que coloca el endograft debe tener una amplia experiencia en la cirugía a cielo abierto, por la posibilidad o la necesidad imperiosa de pasar de un procedimiento al otro.
En nuestro medio sin embargo, el factor económico es una limitante adicional importante. No se puede enajenar a un paciente, ni provocarle una angustia vital porque no tenga los recursos económicos y no pueda solventar el costo de una endoprotesis. Debe informársele que la cirugía a cielo abierto sigue siendo una opción terapéutica igualmente válida y disponible, y que la misma en manos de un equipo experimentado puede resolver su problema con iguales resultados y en forma definitiva. (4 ). El estudio del Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts, Report From The Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force, publicado en The Annals of Thoracic Surgery del año 2008 (Ann Thorac Surg 2008; 85:S1-S41. 2008 The Society od Thoracic Surgeons), entre cuyos autores figuran Lars G. Svensson, Nicholas T. Kouchoukos, D.Craig Miller, Joseph E. Bavaria, Joseph S. Coselli y otros 15 expertos, analizando 1898 procedimientos, encuentran una mortalidad de la cirugía a cielo abierto del 4.8%.(5 )
Es indudable la utilidad de las nuevas técnicas por ejemplo en pacientes añosos con patologías graves asociadas como insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria crónica severa, y en pacientes cuya expectativa de vida no supere los 5 años. Sin embargo en muchas circunstancias la ventaja de su indicación no es clara y eso hace que el cirujano o el especialista tratante deba ser extremadamente cuidadoso en la elección del procedimiento (cirugía a cielo abierto, endoprotesis vía femoral) valorando con muchísimo cuidado, cuál pueda ser la mejor opción para cada paciente en particular. (11, 12, 25, 32,33)
Bibliografía
1. Anthony L Estrera, Charles C Miller, Hazim J Safi, et al. Outcomes of Medical Management of Acute Type B Aortic Dissection. Circulation 2006;114:I-384 – I-389.
2. Jens Garbade, Moritz Jenniches, Michael A Borger, et al. Outcome of patients suffering from acute type B aortic dissection: a retrospective single-centre analysis of 135 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 285-292.
3. Ernst Weigang, Christoph A Nienaber, Tim C Rehders, et al. Management of Patients With Aortic Dissection. Review Article. Dts Arztebl Int. 2008 September; 105(38): 639-645.
4. Michael A Coady, John S Ikonomidis, Albert T Cheung, Alan H Matsumoto, Michael D Dake, Elliot L Chaikof, Richard P Cambria, Christina T Mora-Mangano, Thoralf M Sundt, Frank W Sellke, on behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia and Council on Peripheral Vascular Disease. AHA Scientific Statement. Surgical Management of Descending Thoracic Aortic Disease: Open and Endovascular Approaches. Circulation 2010; 121: 2780-2804.
5. Svensson L G, Kouchoukos N T, Craig Miller D, Bavaria J E, Coselli J S, et al. Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts. Report From The Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force. Ann Thorc Surg 2008; 85: S1-S41.
6. Eck N V: On the Ligature of the Portal Vein, Voyenno M J, 1877, vol. 130.
7. Jassinowsky A: Die Arteriennaht eine experimentell chirurgische Studie, Inaug. Dissert.,Dorpat, 1889.
8. Dörfler H: Ueber Arteriennaht, Beitr. z. klin. Chir. 25: 781, 1899.
9. Briau E and Jaboulay: Gastro-entéro-anastomoses d”un cas d”un néoplasme de l”estomac. Lyon méd. 83: 380. 1896.
10. Watts S H: Suture of Blood Vessels, Implantation and Transplantation of Vessels and Organs: An Historical and Experimental Study. Bull. Johns Hopkins Hosp. 18: 153-179. 1907.
11. John S Schor, M Enver Yerlioglu, Jan D Galla, Steven L Lansman, M Arisan Ergin, Randall B Griepp. Selective Management of Acute Type B Aortic Dissection: Long-Term Follow-up. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1339-1341.
12. Warren Swee, Michael D Dake. Endovascular Management of Thoracic Dissections. Aortic Diseases. Circulation. 2008; 117: 1460-1473.
13. Guilmet D, Bachet J, Goudot B, Laurian C, Gigou F, Bical O, Barbagelatta M. Use of biological glue in acute aortic dissection. Preliminary clinical results with a new surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979 Apr, 77(4): 516-21.
14. John A Bingley, Michael A H Gardner, E Gregory Stafford, Terrence K Mau, Peter G Pohlner, Robert K W Tam, Homayoun Jalali, Peter J Tesar and Mark F O `Brien. Late Complications of Tissue Glues in Aortic Surgery. (Invited Commentary, 1768). Ann Thorac Surg 2000; 69: 1764-8.
15. Bachet J, Goudot B, Dreyfus G, Banfi C, et al. The proper use of glue: a 20-year experience with the GRF glue in acute aortic dissection. J Card Surg. 1997 Mar-Apr, 12 (2 Suppl): 243-53; discussion 253-5.
16. Charles W Hewitt, Steven W Marra, Brian R Kann, et al. BioGlue Surgical Adhesive for Thoracic Aortic Repair During Coagulopathy: Efficacy and Histopathology. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1609-12.
17. Brian G Peterson, Mark K Eskandari, Thomas G Gleason and Mark D Morasch. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and cronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg Volume 43, Issue 3, March 2006, Pages 433-439.
18. Buth J, Harris PL, Hobo R, van Eps R, Cuypers P, Dujim L, Tielbeek X. Neurologic complicatioins associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: Incidence and rsik factors. A study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J. Vasc Surg. 2007 Dec; 46 (6):1103-1110; discussion 1110-1.
19. T Brett Reece, Leo M Gazoni, Kenneth J Cherry, Benjamin B Peeler, Michael Dake, Aaln H Matsumoto, John Angle, Irving L Kron, Curtis G Tribble, John A Kern. Reevaluating the Need for Left Subclavian Artery Revascularization With Thoracic Endovascular Aortic Repair. Ann Thorac Surg 2007; 84:1201-1205.
20. Woo EY, Carpenter JP, Jackson BM, Pochettino A, Bavaria JE, Szeto WY, Fairman RM. Left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair: a single- center experience. J Vasc Surg. 2008 Sep; 48 (3) 555-60.
21. Noor N, Sadat U, Hayes PD, Thompson MM, Boyle JR. Management of the left subclavian artery during endovascular repair of the thoracic aorta. J Endovasc Ther. 2008 Apr; 15 (2): 168-76.
22. Ouriana Preventza, Grayson H Wheatley, James Williams, Venkatesh Ramaiah, Julio Rodriguez-Lopez, Edward B Diethrich. Identifying Paraplegia Risk associated wirh Thoracic Endografting. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009; 17: 568-572.
23. Jon S Matsumara, W Anthony Lee, R Scott Mitchell, Mark A Farber, Mohammad Hssan Murad, Alan B Lumsden, Roy K Greenberg, Hazim J Safi, and Ronald M Fairman, for the Society for Vascular Surgery. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: Management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2009; 50: 1155-8.
24. Ali Khoynezhad, Carlos E Donayre, Hao Bui, George E Kopchok, Irwin Walot, Rodney A White. Risk Factors of Neurologic Deficit After Thoracic Aortic Endografting. Ann Thorac Surg 2007; 83: S882-S889.
25. Jun D Parker, Jonathan Golledge. Outcome of Endovascular Treatment of Acute Type B Aortic Dissection. Review. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1707-1712.
26. M P Ehrlich, C A Nienaber, H Rousseau, et al. Short-term conversion to open surgery after endovascular stent-grafting of the thoracic aorta: The Talent thoracic registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 1322-1326.
27. Dianna M Milewicz, Harry C Dietz and D Craig Miller. Treatment of Aortic Diseases in Paients With Marfan Syndrome. Circulation 2005, 111: e150-e157.
28. Ince H, Rehders T C, Petzsch M, Kische S and Nienaber C A. Stent-Grafts in Patiesnts With Marfan Syndrome. Clinical Investigation. J Endovasc Ther 2005; 12: 82-88.
29. Carrel T, Beyeler L, Schnyder A, Zurmühlr P, Berdat P, Schmidli J and Eckstein F S. Reoperation and late adverse outcome in Marfan patients following cardiovascular surgery. Eur Cardiothorac Surg 2004; 25: 671-675.
30. Girdauskas E, Kuntze T, Borger M A, Falk V, and Mohr F W. Distal Aortic Reinterventions After Root Surgery in Marfan Patients. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1815-20.
31. Geisbüsch P, Kotelis D, von Tengg-Kobligk H, Hyhlik-Dürr A, Allenberg J-R and Böcklder D. Thoracic Aortic Endografting in Patients With Connective Tissue Diseases. J Endovasc Ther 2008; 15: 144-149.
32. Szeto W Y, MacGarvey M, Pochettino A, Moser G W, Hoboken A, Cornelius K, Woo E Y, Carpenter J P, Fairman R M, Bavaria J E. Results of a New Surgical Paradigma: Enovascular Repair for Acute Complicated Type B Aortic Dissection. Ann Thoracic Surg 2008; 86: 87-94.
33. Feezor R J, Martin T D, Hess P J, Beaver T M, Clodel C T, Lee W A. Early outcomes after management of acute, complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg 2009; 49: 561-566.
