Es una entrevista del Prof. Elbio D. Álvarez

El Dr. Julio C. Blanco (h), su visión de la Microbiología
en nuestro país y su rol frente al proceso de Reforma

El Dr. Julio C. Blanco (h), es médico especialista en Microbiología, Laboratorio Clínico, Diplomado en Control y Prevención de Infecciones Hospitalarias y postgrado de Enfermedades Infecciosas.
Fue Asistente del la Cátedra de Bacteriología y Virología durante 6 años, Profesor Adjunto del Depto. de Laboratorio Clínico de la Repartición de Microbiología Clínica, Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" durante 8 años, y actualmente dirige el Laboratorio de Microbiología y Biología Molecular del Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC/H.Pasteur/ASSE/MSP), además de desarrollar su actividad profesional en Instituciones privadas. EL DIARIO MÉDICO consideró de interés entrevistarlo en esta ronda que está realizando entre quienes están llamados a cumplir roles importantes en el proceso de Reforma del Sistema Sanitario Nacional.

DM- Como es de pública notoriedad las actuales autoridades del MSP han enfocado la problemática de las Infecciones Hospitalarias con mucha seriedad, visto que actualmente las Instituciones de Asistencia Médica deben contar con Comité de Infecciones y reportar mensualmente distintos indicadores que surgen de la vigilancia epidemiológica que se realiza.
Dentro de éste contexto ¿cuál es la situación actual de la Microbiología en nuestro país?

JB- Refiriéndonos a la Microbiología Clínica, la complejidad asistencial actual producto de pacientes más vulnerables a las infecciones, microorganismos emergentes y mayor desarrollo de la resistencia antibiótica, han determinado "un cambio de ruta" en los Laboratorios de Microbiología.
Nuestro país cuenta con alrededor de 40 médicos Microbiólogos en actividad, un área de formación académica como es la Cátedra de Bacteriología y Virología, en el Instituto de Higiene y la Repartición de Microbiología Clínica del Depto. de Laboratorio Clínico del Hospital de Clínicas, como un área de formación complementaria. Ambos ámbitos pertenecientes a la Facultad de Medicina de la República O. del Uruguay.
Como novedad en el año en curso, se creó el cargo de Residente de Microbiología dependiente de la Cátedra de Bacteriología y Virología, con una duración de tres años.
Ahora bien, si observáramos un mapa del país al norte del Río Negro no hay especialistas en Microbiología, en cambio al sur de éste 1/3 de los Departamentos no cuentan con la especialidad, mientras que en Montevideo casi el 100% de las Instituciones cuentan con especialistas en la materia.
En aquellos lugares donde no hay especialistas, esto no es sinónimo de que no se realicen estudios bacteriológicos sino simplemente que éstos no son realizados por especialistas en Microbiología.

DM- ¿Cuál es rol de la Microbiología dentro de este contexto y a qué se refiere con "un cambio de ruta" en los Laboratorios de Microbiología?
JB- Nos encontramos en el siglo XXI, la comunicación forma parte de la esencia de todos nosotros, el Laboratorio de Microbiología es un generador de información relevante que por su trascendencia para el contexto epidemiológico debe ser en primer lugar correctamente interpretable, es decir generar información confiable y fidedigna.
Dentro de este contexto los Laboratorios de Bacteriología deben actualizarse en función de nuevos desafíos generados por bacterias con mecanismos de virulencia y resistencia antibiótica emergentes.

El aporte del Laboratorio de Microbiología puede entenderse o interpretarse como algo obvio en lo concerniente a la realización del diagnóstico etiológico infeccioso, pero consideramos que existen otros roles que son claves en el diseño estratégico asistencial institucional, como son entre otras:

(a) Vigilancia de la resistencia antibiótica de microorganismos marcadores de las infecciones más frecuentes y con mayor morbimortalidad, correspondientes a aislamientos de microorganismos de pacientes internados y ambulatorios. Esto permite el uso adecuado de la antibioticoterapia empírica.
(b) Capacidad para controlar insumos de uso hospitalario en las áreas de desinfección, antisepsia e higiene de manos. Esto obedece sobretodo a que los controles de calidad por parte de las Empresas proveedoras han mostrado ser deficientes con relativa frecuencia.
(c) Control de brote infeccioso, el Laboratorio de Bacteriología debe tener la capacidad y plasticidad de diseñar e implementar estudios que permitan explicar problemas infectológicos relacionados a los pacientes y al personal asistencial.
(d) Estudios de validación terapéutica antimicrobiana, en otras palabras frente a determinadas situaciones el Laboratorio debe encontrarse capacitado para la realización de estudios como: actividad bactericida del suero, actividad sinérgica antibiótica in vitro, concentración bactericida mínima, concentración mínima inhibitoria, preparación de autovacunas, entre otras.
(e) Estudios complementarios que nos permitan diferenciar colonización de infección.
(f) Estudios microbiológicos vinculados a la hemodiálisis crónica, obviamente del paciente pero también del sistema de tratamiento de agua.
(g) Validación de nuevas metodologías diagnósticas.
La opinión del médico Microbiólogo es fundamental en todas las etapas del ensayo: preanalítica, analítica y postanalítica, la interpretación del cultivo es donde con frecuencia se cometen los errores, visto que es relativamente frecuente la sobre valoración de lo que desarrolla, especialmente en cultivos polimicrobianos, lo cual la identificación de microorganismos y su antibiograma puede inducir la terapia antibiótica injustificada, en otras palabras es una de las claves de una correcta realización del estudio bacteriológico apuntando a resolver la problemática infectológica de los usuarios y no simplemente el estudio de todo lo que se recupera en un medio de cultivo.

DM- ¿Cómo ve la Microbiología Clínica que se realiza en nuestro país respecto a la de otros países?
JB- Estoy convencido que el nivel de los Microbiólogos en nuestro país es bueno, nuestra formación no sólo se restringe al área de bacteriología y virología, sino además complementamos nuestra formación con conocimientos en infectología y farmacología de Antimicrobianos.
Muchos Laboratorios Bacteriológicos han promovido dentro de sus estructuras operativas el control de calidad interno y externo, como forma de validar su calidad microbiológica, pero lo que permite el control de calidad es sólo monitorear las diferentes técnicas en lo que hace a la deficiente o correcta realización de medios de cultivo y antibiograma, pero no es capaz de evaluar la capacidad interpretativa del hallazgo microbiológico.
El que evalúa la calidad de los resultados bacteriológicos es el médico que solicita el estudio, la correlación entre el cuadro clínico y evolutivo del paciente con el resultado bacteriológico (microorganismo y antibiograma) es el mejor indicador de éste parámetro de calidad.
Trabajamos junto al área médica y quirúrgica, interrelacionando con los colegas sobre todo en situaciones de pacientes de alta complejidad clínica, es habitual la interrelación con los médicos Infectólogos, Intensivistas, Neonatólogos, Nefrólogos y Cirujanos, además participamos activamente en la actividad del Comité de Infecciones institucional.
A la brevedad se instaurará la Sociedad Uruguaya de Profesionales en Control de Infecciones (SUPCI), y en la misma los médicos Microbiólogos tienen un rol protagónico junto a otras especialidades médicas y a los Licenciados en Enfermería.
Otro elemento a desatacar fue durante el año 2006, en el Fondo Nacional de Recursos, un grupo de colegas especialistas, participó activamente en la elaboración de las guías de "Calidad de Agua para Hemodiálisis", por primera vez se comprendió la necesidad de contar con un sistema de trazabilidad entre el sistema de tratamiento de agua y el paciente bacteriémico y sólo es posible cuando en el mismo laboratorio se realizan los estudios del paciente y el agua del sistema de tratamiento.

 

 

DM- Volviendo a la pregunta de la necesidad de actualizar la orientación de los Laboratorios de Microbiología ¿cómo observa aquellos Laboratorios que realizan estudios bacteriológicos sin contar con el Microbiólogo?
JB- Los médicos Especialistas en Laboratorio Clínico, Bioquímicos, Químicos, Licenciados ó Tecnólogos en Laboratorio se encuentran capacitados para resolver estudios bacteriológicos de limitada complejidad, por cuanto en aquellos Laboratorios donde se realice una bacteriología de éstas características lo encontramos correcto.
Pero cuando la Institución tiene una UCI de adultos, UCI pediátrica, UCI Neonatológica, Unidades como Hemodiálisis, Quemados, Cirugía Cardiaca, Trasplante, Prótesis traumatológicas, Neonatología, no me cabe la menor duda que tienen que contar con un médico Microbiólogo. En primer lugar hay que garantizar una "bacteriología clínica", y este término lo destaco porque lo diferencio de simplemente "bacteriología", consideramos que no es sólo un tema de semántica diferenciar "bacteriología clínica" de "bacteriología", la primera contiene un valor agregado en la postanalítica, razón por la cual los resultados se enmarcan dentro de una elaboración interpretativa del especialista dentro de un contexto clínico infectológico del paciente.
No olvidemos que los estudios bacteriológicos son pruebas in vitro y la patología infecciosa obedece a una realidad in vivo, esta interfase le es sólo posible realizarla al médico Microbiólogo, en función de sus conocimientos en genética y fisiología bacteriana, farmacocinética y farmacodinamia de los Antimicrobianos e infectología clínica.
Nuestra especialidad ha tenido avances notorios sobre el conocimiento de la genética bacteriana a expensas de herramientas como la biología molecular aplicada; por otra parte el "antibiograma estratégico", ha permitido la realización de una lectura interpretada del mismo, permitiéndonos:

1- Confirmación de la identificación del microorganismo por pruebas enzimáticas y bioquímicas realizadas previamente.
2- Reconocer mecanismos de resistencia y evaluar sus formas de transmisión.
3- Predecir fallas terapéuticas in vivo.
4- Expresión de otros mecanismos de resistencia imposibles de evaluar sin la realización del "antibiograma estratégico"
Consideramos que el éxito de la calidad de los resultados bacteriológicos esta en la validación de los mismos por el Microbiólogo, las otras disciplinas que asumen la responsabilidad de la realización de los estudios bacteriológicos no cuentan con la formación académica suficiente, por cuanto éstos últimos se limitarán a informar lo que se observa en el estudio in vitro y habitualmente nada más que eso.
Por otra parte debemos nuevamente recordar que la sobre valoración de los cultivos informando bacterias no patógena y su antibiograma, promueven habitualmente un mayor uso de antibióticos por parte del médico tratante en forma injustificada, pero además como la flora contaminante tiene un espectro de resistencia mayor, son antibióticos de mayor amplio espectro y más onerosos.

DM- ¿cuáles son sus reflexiones finales sobre estos temas?
JB- En primer lugar no comprendo todavía como existen Instituciones con expresa complejidad asistencial, que no cuentan con la especialidad o bien tienen un número de técnicos insuficientes frente a sus necesidades. Esta es una especialidad que se autofinancia respecto a sus honorarios técnicos, se logra simplemente con no informar un agente bacteriano como patógeno cuando no lo es. ¿UD se imagina un tratamiento de un paciente con Carbapenem durante 10 días, tratando una colonización bacteriana?, ¿cuánto dinero se gasta?, además de producir disbacteriosis que en definitiva es una iatrogenia.
Esto se observa todos los días, pero sobre todo en Instituciones que no cuentan con Microbiólogos, además esto es una de las razones por las cuales las bacterias presentan cada vez mayor resistencia antibiótica.
Creo que esta situación se esta revirtiendo, hay buenas señales de esto, como ser que próximamente el MSP, por medio de la Comisión de Control y Prevención de Infecciones Hospitalarias, comenzará acreditar a las Instituciones asistenciales sobre la base de 10 módulos, los cuales pretenden expresar situaciones óptimas esperables de acuerdo a recomendaciones o evidencias científicas disponibles sobre las infecciones hospitalarias, y cada módulo posee características cuyo cumplimiento determinan por sumatoria, el nivel de satisfacción de la acreditación.
Uno de estos módulos es el Laboratorio de Microbiología y como usted comprenderá si la Institución administra una complejidad asistencial contando con alguno de los Servicios anteriormente nombrados, le será por lo menos dificultoso argumentar un área de bacteriología en el Laboratorio sin un especialista.
Para finalizar, recordemos que una correcta valoración microbiológica y un uso racional de los antibióticos nos permitirá controlar la rebeldía genética de las bacterias, por ello no es en vano recordar las palabras de un distinguido microbiólogo como fue Luis Pasteur "los microbios dirán la última palabra" y agregamos de nuestra autoría " el sentido común de un clínico es más eficiente que una microbiología de mala calidad, por cuanto es preferible entre hacer una microbiología mal hecha, no realizarla".

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