Algo anda mal en la medicina
Dr. Álvaro Díaz Berenguer

 

Conferencia en el Encuentro de la Sociedad de Dermatología del Uruguay
Sábado 21 de abril de 2007

El título nos recuerda a aquella frase que Shakespeare pone en boca de uno de sus personajes en Hamlet "Algo huele mal en Dinamarca" que resume la caída de los valores más importantes que soportan al individuo y a la sociedad. Por ese camino vamos a introducirnos en el tema de la crisis de la medicina actual. No es un problema del médico, sino de los individuos que componen el todo social que hace posible la medicina. Es un problema de la sociedad en su conjunto.

El análisis puede dirigirse a lo que ocurre, al diagnóstico de lo que está mal por un lado, y por otro a tratar de descubrir sus causas, o por lo menos las interrelaciones con otros fenómenos.

¿Qué es lo que está mal?

Vamos a exponer brevemente una serie de hechos que intentan resumir el malestar de la sociedad en torno al proceso de la atención médica. Para tomar un marco de referencia de lo que consideramos que estaría bien tomamos los valores sustantivos del Juramento Hipocrático que se han mantenido firmes a pesar del tiempo, algunos de los cuales son: la voluntad de ayudar, la búsqueda de la justicia, la honestidad, el respeto por el congénere (paciente o colega), por su vida, por su intimidad. Todo imperativo ético en el fondo traduce una forma de relación con los otros seres. "La ética comienza cuando entran en escena los demás".

Dentro de los fenómenos que queremos destacar vistos desde la óptica del paciente se encuentran:

1) En primer lugar la desintegración del sujeto por el proceso. El paciente necesita antes que cualquier otra cosa que se lo atienda, que se le reconozca como persona individual que está pidiendo ayuda. Sin embargo se encuentra con una Institución de Salud, no con un interlocutor único sino con una marca comercial y una realidad distinta de lo humano, porque se introduce en una estructura edilicia complicada, fría, donde un grupo de individuos más o menos organizados, diluye la responsabilidad sobre su persona. La burocracia kafkiana siempre termina con la frase: "no es en este mostrador es en aquel otro" lo que equivale a decir: "yo no tengo nada que ver con Ud.; no se quién es ni me importa". Todo lo contrario de lo que el paciente venía a buscar. Se culmina en una sensación de extrañeza. La Institución y la marca que aparentaba familiar se transforma así en algo extraño. Esto podría llamarse institucionalización y despersonalización, en tanto se desconoce a la persona como tal que se transforma en un objetivo de mercado (deberíamos decir nicho de mercado), en un conjunto de papeles, en un número de registro, en un recibo social, en una cédula de identidad, en un formato electrónico de un programa de computación, un gasto que debe ser controlado. La fugacidad, la discontinuidad y la fragmentación del proceso asistencial atentan profundamente contra la identidad e integridad del paciente. El sujeto que solicita atención médica necesita no solo a una persona que le atienda sino también a un proceso que le permita depositar la confianza; necesita desarrollar una historia, construir en conjunto con su médico lazos en el intercambio estrecho y continuado, lo que requiere necesariamente tiempo. Milton Mazza, que afirma que en la relación médico-paciente verdadera se establece una relación de amor, define el concepto de amor como construcción compartida. Solo a través de la intromisión de los sentimientos se puede alcanzar la calidad de relación humana, y de confianza necesaria para que el paciente encuentre salud. Y aquí, la introducción del término salud que pareciera exagerado o forzado, no está colocado allí por su relación con la "curación" de un "mal", sino por su vinculo con la raíz de la palabra en el concepto de "esperanza". Cuando esto no sucede se pierde el sentido mismo de la medicina. El paciente necesita que el médico sea siempre el mismo, y no una serie ininterrumpida de distintos profesionales, muy especialistas pero siempre distintos a su vez, lo que desemboca en la fragmentación del proceso asistencial y del cuerpo.

2) En segundo lugar la objetivación científica. El paciente necesita ser considerado como una unidad en donde los aspectos espirituales se integran en una realidad corporal. El avance científico y tecnológico abrumador de los últimas década ha desembocado en la consideración exclusivamente científica del individuo, y como tal, el paciente es objetivizado, es decir es tratado como objeto, desespiritualizado. La relación de amor con el paciente se transforma en perversa; se ama al objeto que en el fondo responde fundamentalmente más al objeto como fruto de la creación narcisista. Dice el médico embelesado por su descubrimiento: ¡Qué tumor, o que absceso o que cálculo espectacular!.

3) En tercer lugar la desesperanza. El sujeto exige garantías de un porvenir venturoso a falta de un sistema de creencias que le permita sobrellevar las adversidades. Y ni la persona del médico ni el sistema le permite alcanzar la seguridad que busca. Desconfía de todos, en particular del médico. Todo lo ve con el cristal de una sociedad de consumo en donde el interés por el dinero desplaza otros intereses o valores, como aquellos del Juramento Hipocrático.

Podríamos resumir estos puntos simplemente con la palabra deshumanización, o como lo definiría Erich Fromm: la transformación del ser humano en cosa. Esto significa que la medicina se ha desenfocado del centro mismo del ser humano.
El Dr. Alejandro Goic, exdecano de la Facultad de Medicina de Chile, es el autor de un magnífico libro llamado El fin de la Medicina; en él dice: "La tesis que sostengo en este ensayo es que la medicina persigue un bien -ayudar al enfermo- y, por lo tanto, tiene un objeto ético; en otras palabras, en su esencia, es de naturaleza ética y asistencial." En ese libro Goic marca la obsesión desmedida de la medicina moderna por los aspectos científicos, tecnológicos, en detrimento de la consideración de aspectos humanos. En la clínica actual ponemos más énfasis en el objeto científico que creamos, que en el pedido de ayuda del paciente. La voluntad de ayudar para beneficio del prójimo ha dejado paso a la voluntad de crear un objeto científico para la propia satisfacción. Tema complejo y que se vincula con el narcisismo y en particular con la posmodernidad.

¿Por qué está ocurriendo?

Si hemos reconocido que la medicina se ha deshumanizado, y que esto atenta con el objetivo mismo de la medicina, el paso siguiente es tratar de revertir esta situación altamente indeseable, lo que surge naturalmente como imposición ética. Pero para ello tenemos que conocer las causas de este fenómeno. Intentaremos aproximarnos a ellas, desde una perspectiva social, con las limitaciones que la subjetividad y el presente histórico nos impone.

1) El ideal del Yo contemporáneo

El "ideal del Yo" es un término propio del ámbito de la sicología que encierra el conjunto de las aspiraciones de un individuo. Mi "ideal del Yo" es aquel sujeto que yo quiero ser. Un prototipo perfecto del Yo. Es también algo parecido a la zanahoria delante del burro que le impulsa en un sentido determinado. La construcción de ese "ideal del Yo" se hace integrando aspiraciones de quienes rodean al individuo a lo largo de su historia personal. Influyen allí decisivamente las figuras paternas, lo que ellas quieren de nosotros, pero también y fundamentalmente el ambiente cultural en el cual se vive y convive, lo que el medio nos presenta como ideales de persona.
Nos detendremos particularmente en aquellas influencias culturales y por tanto compartidas por el conjunto de la comunidad que participan en la construcción del "ideal del Yo" de todos nosotros, en aquellas premisas culturales que dan valor al Yo que las posee; que alimentan la satisfacción del Yo y que se denominan "baluartes narcisistas".
Para el médico estos baluartes narcisistas se ubican en dos ámbitos de "éxito":
a) en el ámbito de la sociedad de consumo
b) en el ámbito profesional
Hoy en día la característica esencial del "éxito" está constituido por la posesión y ostentación de "bienes de consumo", por la "belleza corporal", "por la destreza deportiva", por nuestra capacidad sexual. No es un ideal convertirse en un científico, ni en poeta, ni en un descubridor de nuevos mundos; menos aún en un religioso, o en profesor de filosofía. Entre bambalinas: ¡Qué tonto parece ser el que se dedica a estas materias en un mundo que demanda practicidad y utilidad inmediata! ¡Qué fuera del tiempo presente!
Si bien el médico fue un ideal del Yo a comienzos del siglo XX, ya no lo es a comienzos del siglo XXI, donde tal vez el jugador de futbol o la vedette, son las figuras idealizadas. Si antes el médico entraba a la casa de la familia que lo llamaba por la puerta principal y se lo esperaba como a un Dios, ahora entra por la puerta de servicio para que sus zapatos no pisen la moquette del living.
El auto ha sustituido al caballo, pero no solo en su calidad de transportante más eficaz, sino y fundamentalmente en su calidad de valor del Yo. En este sentido la genética y la historia del caballo ha sido sustituido por la marca comercial, el modelo y el valor económico del auto. A diferencia de los tiempos en los que el medio de transporte fundamental era el equino (hace solamente cien años), hoy en día los caballos a igual que los autos también se manejan más por su calidad de aporte al "ideal del Yo" que por su utilidad. Ahora, quien tiene un caballo lo hace más por el placer de poseerlo que por el de usarlo (salvo en algunos medios rurales donde las cosas son distintas).
Poseer significa que otro también lo desea y el deseo se traslada a mi persona y el Yo obtiene así la recompensa que busca: el deseo de los demás (porque en el fondo deseamos que nos deseen). Nuestros cerebros están ahora atraídos por las marcas comerciales o los objetos impuestos por el marketing porque con ello nos convertimos en seres deseados. La historia que está detrás del objeto y su utilidad están en un segundo plano.
Cuando este "ideal del Yo" se proyecta en el ámbito de la salud ocurre lo siguiente: el paciente elige una marca comercial de salud por referencias indirectas mediatizadas por el marketing; no elige a la persona de un médico. La propaganda impone agentes comerciales de la salud sobre la base del status social que implica una determinada marca más que la humanidad y particularidad de sus médicos. También hay médicos que son elegidos pos su marketing propio.
El resultado de la búsqueda de esta utopía del objeto placentero del consumo, determina que el médico no logre una satisfacción plena. El multiempleo, la sobrecarga de trabajo, el sentimiento de desvalorización, la ausencia de gratificación, entre otros factores provocan la frustración. También conduce a la falta de empatía con su paciente, o incluso a la violencia bajo diversas formas (violencia no es sinónimo de agresión física: alcanza con la desconsideración).
El negocio de la salud está invadido por una serie de instituciones que buscan promover el "ideal del Yo" sobre la base de la belleza, la delgadez, la tersura de la piel, la vuelta a la juventud, todos baluartes narcisistas de la sociedad contemporánea. Y así los consultorios están llenos de personas que exigen al médico que les devuelva la adolescencia perdida, que les devuelva la tersura de la piel, que les quiten las manchas, las arrugas, las verrugas, lo que es posible solo hasta cierto punto, más allá del cual aparece la infalible realidad de la temporalidad. El choque entre aspiraciones y resultados es inevitable. Las caras quedan estiradas en una sonrisa eterna artificial al borde del desgarro, y le dan al individuo aspecto de muñeco.
Por otra parte subido en el caballo de una ciencia todopoderosa, el médico se cree amado, lo que no es cierto, lo que también desencadena frustraciones, al encontrarse con la desconfianza de su paciente. El refugio en el ámbito científico provoca a veces más alejamiento del paciente.

2) La mediatización, la inmediatez y la fugacidad.

Los individuos tienen más confianza en los medios de comunicación que en las personas individuales, aunque ostenten títulos universitario de alto grado. Creen más en el mensaje mediatizado que en el consejo de su médico. Nuestra sociedad está constituida por un nuevo tipo de ser humano denominado "homo televidiensis", que se caracteriza por acceder a la realidad a través de una pantalla fluorescente. Y todo sucede de modo tal que solo se cree en lo que allí se dice. El "ideal del Yo" se forma en esa pantalla de realidad virtual que también aporta las nociones fundamentales sobre salud, enfermedad, dolor y muerte; sobre el cuerpo, sobre la belleza. Sobre la medicina tradicional y las otras medicinas, que se muestran en un mismo plano de jerarquía. Donde el médico puede ser juzgado públicamente antes que lo haga la justicia.
La pantalla exige inmediatez. Vivimos en el día a día, en una realidad caleidoscópica que siempre es distinta, las cosas no acaban de ocurrir cuando al día siguiente ya se olvidaron. Así mediatización, inmediatez y fugacidad caracterizan a la vida del ser humano contemporáneo.
Esto se traslada al ámbito médico en donde el paciente exige cosas vinculadas más con sus concepciones artificiales surgidas de los medios de comunicación masiva, con inmediatez de diagnóstico y de tratamiento, y pidiendo una exactitud matemática donde reina la incertidumbre. El modelo antropológico de enfermedad que maneja el paciente está profundamente influenciado por los medios de comunicación, mientras que el médico se aferra a su modelo científico. Chocan una vez más.
Se ha perdido la antigua noción de que la verdad reposa y se construye en el tiempo (veritas filia tempore: la verdad es hija del tiempo). Se impone la "verdad artificial" del medio de comunicación masiva, fugaz y transitoria, fundamentalmente interesada imponer determinados productos a través de la propaganda directa o subliminal. Así por ejemplo gran parte de la industria de la salud se impone a través del marketing televisivo, en su gran mayoría productos o tratamientos innecesarios y absurdos, que el público toma como "verdades". Hasta se imponen enfermedades para obtener clientes.
Pero también los médicos estamos dramáticamente incluidos por esta tendencia post-moderna y fácilmente creemos en lo nuevo y descreemos de los antiguo. Y nos dejamos tentar por el ideal del Yo consumista, que abarca a la tecnología de punta.

3) Democratización y crisis del poder médico.

El público ha tomado cartas en el asunto de la salud. Busca información, hace diagnósticos, trata o medica, hace pronósticos, fomentado y alimentado por las diversas nuevas formas de comunicación. Ahora fundamentalmente internet.
El médico, que antes era el único ser capaz de traducir los síntomas de un enfermo en diagnóstico y pronóstico, ahora está en duda. Su jerarquía como sabio está en duda. Los pacientes discuten con firmeza los planteamientos diagnósticos y terapéuticos. Incluso aparecen en el consultorio con literatura médica donde se explica la enfermedad que padecen y como se cura. Exigen al médico determinados exámenes paraclínicos o tratamientos.
La figura del médico ha perdido el poder y respeto que surgía de su sabiduría y de su entrega empática. Quedan todavía algunos rincones en los cuales el especialista maneja un conocimiento fuera del alcance del común o donde el médico mantiene su investidura sacerdotal por su dedicación públicamente reconocida. Estos son vistos como los verdaderos sabios.
En la mayoría de los casos el paciente se presenta ante el médico de igual a igual no solo en el terreno del saber. El paciente exige porque paga.
La relación médico paciente contemporánea está profundamente distorsionada por las formas del contrato y la remuneración del trabajo médico. Entre el médico y el paciente está la Institución, la empresa de la que el médico depende o de la que forma parte. La relación no es directa y el poder del médico queda supeditado al poder de la Institución o al poder de la empresa.
"El cliente siempre tiene la razón" y el médico se convierte así en un representante de una empresa. El médico también complace a su paciente además por miedo al litigio judicial. De todo esto surge la "medicina a la defensiva" que incrementa innecesariamente riesgos y gastos, pero que significa mucho más: significa la pérdida de la confianza mutua, la destrucción de una relación amistosa, armoniosa y constructiva.

4) La incertidumbre en medicina y el error humano

En el imaginario colectivo contemporáneo la medicina aparece como la salvadora universal. La medicina ha atraído hacia sí el sentimiento de "la esperanza" que han perdido en parte las religiones. En el imaginario colectivo la medicina ha derrotado definitivamente a la muerte, a la enfermedad, al dolor, al envejecimiento. Por tanto, si la enfermedad es considerada incurable o si alguien muere, un médico tiene que ser el responsable, y por ende el culpable. Léase culpabilidad donde debiera leerse resultado infortunado de la propia adversidad.
Compartimos lo que dice Alejandro Goic: "A diferencia con lo que ocurre en profesiones fundadas en las ciencias exactas o aquellas de carácter normativo, el ejercicio de la medicina se da en un cuadro donde, en general, no existen certezas". Esto no es lo que percibe el público, que cree en la Medicina como ciencia cada vez más exacta.. Agrega Goic a propósito del médico que actúa en la incertidumbre de su acción: "Por eso está en constante riesgo de cometer errores y, de hecho, los comete, por inteligente e idóneo que sea. Incertidumbre y riesgo son notas que caracterizan la actividad clínica".
El imaginario colectivo y la realidad médica contrastan cada vez con mayor frecuencia provocando un alud creciente de querellas judiciales en todo el mundo.
Ivan Illich, con su libro Nemesis médica marcó un giro dramático en la concepción de la medicina hacia los años 70. Afirma por ejemplo que "Con la despersonalización del diagnóstico y la terapéutica, el ejercicio profesional impropio ha dejado de ser un problema ético y se ha convertido en un problema técnico". Ya en ese momento, recogiendo afirmaciones del Departamento de Salud de los Estados Unidos, Illich indicaba que el número de accidentes mortales provocados por la asistencia médica era superior a los de la industria, y que a pesar de ello no se hacía nada al respecto.

Pocos le creyeron.
30 años después, en 1999, el Institute of Medicine de EEUU publicó "Errar es humano", informe que reafirma que la medicina mata en ese país más personas por errores que los accidentes de tránsito. Si bien al principio se siguió pensando que aquello era un disparate, un gran número de trabajos posteriores confirmaron que era cierto.
Dentro de los trabajos de la última década, muchos están destinados a conocer las causas de la subvaloración sistemática del error. Influyen en ello principalmente la negación y el ocultamiento voluntario o inconsciente. Aceptar el error significa aceptar que no valemos lo que creemos que valemos.
Independientemente de la realidad del error hay una particular agudeza crítica del colectivo social en señalar los errores de los médicos, como de todos aquellos que sobresalen por su jerarquía del conjunto. Llaman la atención, son noticia. Vivimos en una sociedad iconoclasta al mismo tiempo que crea ídolos artificiales producto del interés comercial.
Solo los médicos podemos analizar en profundidad nuestros errores y desarrollar acciones tendientes a minimizar su número o su impacto, a disminuir los riesgos de determinados procedimientos, por lo que debemos impulsar el registro de eventos adversos, la auditoría médica y las prácticas seguras. Pero más allá de ello de la responsabilidad directa en abatir las cifras de errores, la incertidumbre es inevitable, y el error va a seguir existiendo en tanto la medicina no es una ciencia exacta.
Deberíamos cambiar nuestra forma de pensar en torno al error a través de un cambio de la cultura médica: debemos ir hacia una cultura de la seguridad, para lo cual deberíamos conocer los entretelones psicológicos de nuestras personalidades, de nuestra profesión. Descubrir nuestro narcisismo y saber superarlo.

Pregunta final: ¿La medicina sigue siendo un arte?

Como dice Alejandro Goic el significado del arte de la medicina se diluye en la retórica de la mayoría de los discursos. Trataremos de hablar del arte pero sin diluirla en esta retórica ni afirmar como algunos que es cosa del pasado. Goic es un defensor acérrimo de que la medicina es arte. Nosotros compartimos su posición y nos proponemos demostrar por qué.
Primero, el arte tiene la posibilidad intrínseca de la creación y el sello individual y particular que ello conlleva. Y esto ocurre porque la individualidad humana es eso: individualidad. No se repite jamás el mismo individuo frente a nosotros, ni aunque fuera el mismo, porque el tiempo hace que el mismo individuo se convierta en distinto cuando lo volvemos a ver. Parafraseando a Heráclito, no es posible bañarse dos veces en el mismo río porque nuevas aguas corren tras las aguas. La terapéutica tipo receta de cocina no es posible en medicina, sino solamente como esquema de referencia. Siempre hay que adaptarla a las circunstancias, del paciente, a las del propio médico, y a las del medio que los rodea.
Segundo, el individuo humano tiene una riqueza particular que no se agotan en la consideración como objeto científico. La necesidad de la fe, de la esperanza, de la presencia y necesidad del otro, las imposiciones del pensamiento mágico, hacen de la relación médico paciente algo solo comprensible cuando nos introducimos en el problema desprovistos del carácter de observador para ser parte del problema mismo. No se puede tratar adecuadamente a un paciente sin involucrarse. Es mentira que se puede hacer medicina aséptica de sentimientos. Y allí la ciencia no lo es todo.
Influyen decisivamente las características particulares del médico, su personalidad, su grado de actualización, los años de experiencia clínica, su ámbito cultural, y como dice Goic fundamentalmente "su rigor intelectual y moral."
La medicina no ha dejado de ser un arte aunque ahora la ciencia aparente otorgarle un cariz de exactitud. La ciencia es simplemente una herramienta más con la que trabaja el artesano.
El artesano está inmerso en una historia que le da un sentido ético, una responsabilidad, y ella se basa en una noción de esperanza que pertenece tanto a laicos como creyentes, independientemente del temor por el Apocalipsis.

Postdata:
El arte está dramáticamente influida por los tiempos que corren. Más allá de que algo anda mal con la medicina también algo anda mal con el mundo en este principio del siglo XXI, y ello se introduce directamente en el ámbito de la relación médico paciente. Cito a continuación y para terminar un breve párrafo de Humberto Eco: "Estamos viviendo (aunque no sea más que en la medida desatenta a la que nos han acostumbrado los medios de comunicación de masas) nuestros propios terrores del final de los tiempos, y podríamos decir que los vivimos con el espíritu del bibamus, edamus, cas moriermur (bebamos, comamos, mañana moriremos), al celebrar el crepúsculo de las ideologías y de la solidaridad en el torbellino del consumismo irresponsable. De este modo, cada uno juega con el fantasma del Apocalipsis, al tiempo que lo exorciza, y cuanto más lo exorciza más incoscientemente lo teme, y lo proyecta en las pantallas en forma de espectáculo cruento, con la esperanza de así haberlo convertido en irreal."

 

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